Cén Vasoconstrictor Is fearr le haghaidh Siondróm Hepatorenal?

Tarlaíonn gortú duáin ghéarmhíochaine (AKI) i thart ar 19 faoin gcéad d’othair ospidéil le cirrhosis, agus tá tionchar mór ag AKI ar prognóis othar le cirrhosis. Cé nach é an siondróm hepatorenal (HRS) an chúis is coitianta le AKI in othair le cioróis (thart ar 23 faoin gcéad), is é an ceann a bhfuil an prognóis is measa aige.

Cliceáil chun sliocht cistanche deserticola le haghaidh galar duáin

I staidéar cohóirt ionchasach ar 562 othar cirrhotic le lagú feidhm duánach, b'ionann na 3-rátaí marthanais mhí d'othair a bhfuil an galar parenchymal duánach, neamhdhóthanacht duánach hypovolemic, gortú duánach a bhaineann le hionfhabhtú, nó HRS 73 faoin gcéad agus 46 faoin gcéad , faoi ​​seach. , 31 faoin gcéad , agus 15 faoin gcéad .

In ainneoin a droch-prognóis, is é croílár HRS teip duánach feidhme, de ghnáth gan damáiste suntasach histological, ar féidir é a aisiompú le cóireáil.

Is é pathophysiology HRS go príomha ná go n-eascraíonn cioróis ae le Hipirtheannas tairseach trasghluaiseacht baictéarach, rud a chothaíonn líon mór de mhóilíní pro-athlastach nítrigine imoibríoch, agus speiceas ocsaigin imoibríoch, agus ansin vasodilation visceral mar thoradh ar neamhdhóthanacht toirte fola artaireach éifeachtach agus gníomhachtú an vasoconstrictor. córas, a bhfuil cúiseanna ar deireadh thiar vasodilation artaire duánach. Laghdaigh crapadh, hipoperfusion duánach, agus ráta scagacháin glomerular. Is é an príomhsprioc a bhaineann le HRS a chóireáil le vasoconstrictors ná vasodilation splanchnic a aisiompú.

Diagnóis agus cóireáil AKI cirrhotic

In 2015, d'fhoilsigh an Club Ascites Idirnáisiúnta a mholtaí agus a thuairimí bainistíochta maidir le diagnóis agus aicmiú AKI cirrhotic. In 2018, rinne an Comhlachas Eorpach um Staidéar ar an Ae (EASL) mionchoigeartuithe ar an mbonn sin.

Faoi láthair, is iad na critéir dhiagnóiseacha do AKI in othair a bhfuil cirrhosis ae orthu ná: creatiníne serum méadaithe níos mó ná nó cothrom le 0.3 mg/dL laistigh de 48 uair an chloig nó méadaithe faoi Níos mó ná nó cothrom le 50 faoin gcéad ón mbunlíne sa 7 lá anuas.

For patients with AKI stage 1a, the risk factors for renal damage should be identified and removed first. For patients with stage >1a, ba chóir diuretics a stopadh, agus albaimin 1g/kg/d a thabhairt ar feadh 2 lá as a chéile. Má thagann aisghabháil ar fheidhm duánach tar éis cóireála, smaoinigh ar azotemia prerenal.

Mura bhfeabhsaítear an fheidhm duánach, níl aon turraing ann, tá úsáid substaintí nephrotocsaineacha le déanaí eisiata, agus tá an fhéidearthacht go bhfuil galar duánach substaintiúil íseal (próitéin fual 24 uair an chloig).<500 mg, urine sediment RBC count <50/HP, renal ultrasonography is normal), consider HRS diagnosis. In the absence of contraindications, albumin, and vasoconstrictor therapy should be initiated.

I gcás othair a bhfuil AKI céim 1a orthu nach n-éiríonn leo tar éis na cóireála tosaigh, ba cheart cóireáil bhreise a mheas ar bhonn cás ar chás.

Ról na vasoconstrictors i HRS

Cé gur trasphlandú ae é an chóireáil chinntitheach do HRS, tá ról cógaseolaíochta na n-albaimin agus na vasoconstrictors ríthábhachtach agus is féidir é a úsáid mar dhroichead roimh trasphlandú ae, go háirithe i bhfianaise ard-mhortlaíocht ghearrthéarmach HRS, agus deontóirí trasphlandúcháin ae Tá an t-am feithimh níos faide. . Tá sé léirithe ag staidéir gur féidir le cóireáil vasoconstrictor HRS maireachtáil othar a fheabhsú, agus tá baint idir an méadú ar an meánbhrú artaireach de bharr vasoconstrictors agus an laghdú ar creatiníne serum.

Moltar terlipressin, norepinephrine, nó midodrine (i gcomhcheangal le octreotide) mar vasoconstrictors do HRS agus ba chóir iad a thabhairt le halbaimin chun éifeachtúlacht a fheabhsú. Is é an dáileog albaimin a mholtar ná 1 g/kg (gan dul thar 100 g) ar an gcéad lá, agus 20-40 g/d ina dhiaidh sin. Léiríodh i meit-anailís le déanaí go raibh marthain othar HRS fadálach agus méadú ar an dáileog albaimin carnach. Bunaithe ar seo, is é 40 g/d an dáileog albaimin molta.

Terlipressin

Is é Terlipressin, analóg den hormone pituitary, an druga is mó a ndéantar staidéar air i gcóireáil HRS. Feidhmíonn Terlipressin mar vasoconstrictor potent trí cheangal leis an receptor vasopressin V1. Ós rud é go bhfuil a éifeacht ar receptor soithíoch, V1 i bhfad níos mó ná é ar receptor duánach V2, is féidir leis vasoconstriction roghnach ar an gcúrsaíocht splanchnic a chur chun cinn.

Dhearbhaigh athbhreithniú córasach agus Meta-anailís éifeachtúlacht terlipressin agus básmhaireacht laghdaithe in othair HRS. D’fhéadfadh go mbeadh Terlipressin níos éifeachtaí in othair atá go dona tinn, go háirithe iad siúd a bhfuil siondróm freagra athlastach sistéamach orthu agus maoluithe hemodinimiciúla.

Is é {{{0}} an dáileog de terlipressin chun HRS a chóireáil.5-1.0 mg, a riartar go hinfhéitheach gach 4-6 uair an chloig. Má titeann an creatinine<25%, the dose can be doubled every 2 days, with a maximum of 12 mg/d. Therapy can be continued for 2 weeks, but may be discontinued earlier if HRS is fully reversed. Recurrent HRS can be treated again in the same manner.

D'fhonn frithghníomhartha díobhálacha a laghdú, is féidir terlipressin a insileadh go leanúnach infhéitheach freisin, ach níl an éifeacht leigheasach agus an ráta marthanais othair chomh maith leis an riarachán traidisiúnta.

I bhfianaise na rioscaí féideartha a bhaineann le terlipressin, níor cheart é a úsáid in othair le galar croí ischemic, galar cerebrovascular, nó galar soithíoch forimeallach.

Norepinephrine

Toisc nach bhfuil terlipressin ar fáil i go leor réigiún agus go bhfuil sé costasach, tá meastóireacht déanta ag staidéir ar éifeacht norepinephrine i gcóireáil HRS. Is catecholamine é Norepinephrine le héifeachtaí -adrenergic den chuid is mó, is cúis le vasoconstriction le níos lú éifeacht spreagthach ar an miócairdiam, ag ceartú an fhriotaíocht soithíoch sistéamach íseal a bhaineann le HRS.

Chun HRS a chóireáil, is é {{{0}}.5–3.0 mg/u an dáileog molta de norepinephrine i gcomhcheangal le halbaimin, agus é mar aidhm aige meánbhrú artaireach a ardú 10 mmHg.

Roimh 2015, níor aimsigh aon triail rialaithe randamach (RCT) a rinne comparáid idir norepinephrine le terlipressin difríocht i aisiompú nó maireachtáil HRS.

Mar sin féin, léirigh RCT eile a foilsíodh i 2018 nach raibh ach othair HRS-AKI a chomhlíonann na critéir le haghaidh géarú teip ae ainsealach (ACLF) ráta níos airde de aisiompú HRS le insileadh leanúnach terlipressin i gcomparáid le norepinephrine (4). Bhí 0.0 faoin gcéad vs. 16.7 faoin gcéad , p=0.004) agus 28-marthanas lae (48.3 faoin gcéad vs. 20.0 faoin gcéad , p=0.001) níos fearr. D'fhéadfadh na torthaí seo an nóisean a threisiú go bhfuil terlipressin níos éifeachtaí in othair a bhfuil freagraí athlastacha tromchúiseacha agus suaitheadh ​​​​imshruthaithe acu.

In othair le HRS spreagtha ACLF, bhí baint dhíreach ag grád ACLF le mortlaíocht agus bhí baint contrártha aige le freagra terlipressin: i staidéar amháin, d'fhreagair 60 faoin gcéad d'othair le grád 1 ACLF le terlipressin, 3-bhí básmhaireacht mhí 30 faoin gcéad; D'fhreagair othair de ghrád 2 ACLF an druga i 48 faoin gcéad agus b'ionann an básmhaireacht agus 50 faoin gcéad; D'fhreagair othair de ghrád 3 ACLF cóireáil i 29 faoin gcéad agus b'ionann básmhaireacht agus 79 faoin gcéad.

Midodrine móide Octreotide

Is agonist alfa-adrenergic é Midodrine agus is analóg somatostatin é octreotide. I gceantair nach bhfuil terlipressin ar fáil, is minic a úsáidtear an dá ghníomhairí i dteannta a chéile chun HRS a chóireáil. Mar sin féin, i RCT a foilsíodh in 2015, cuireadh deireadh leis an staidéar go luath toisc go raibh terlipressin i bhfad níos fearr ná midodrine móide octreotide maidir le HRS a aisiompú (55.5 faoin gcéad vs 4.8 faoin gcéad , lch.<0.001). There was also a trend toward improved 3-month survival in the terlipressin group, although this was not statistically significant (59.0% vs. 43.0%, p>0.05).

Dá bhrí sin, miodrín (ó bhéal, dáileog tosaigh 7.5 mg, taoide, dáileog uasta 12.5 mg, taoide) móide octreotide (instealladh subcutaneous, dáileog tosaigh 100 ug, taoide, dáileog uasta 200 ug, taoide) in éineacht le albaimin le haghaidh cóireáil HRS, Amháin má tá terlipressin agus norepinephrine contraindicated.

Bunaithe ar an bhfianaise maidir le húsáid vasoconstrictors éagsúla i HRS, soláthraíonn an figiúr thíos rogha vasoconstrictors do HRS.

Achoimre

Mar fhocal scoir, tá ról tábhachtach ag an meascán de vasoconstrictors agus albaimin i gcóireáil HRS. Bunaithe ar staidéir atá ann cheana féin, is é terlipressin an rogha druga in éagmais contraindications agus ba chóir é a úsáid mar chóireáil drugaí céadlíne le haghaidh HRS. Ba cheart Albumin in éineacht le vasoconstrictors a thosú díreach tar éis diagnóis HRS chun an seans go ndéanfaí aisiompú HRS agus trasphlandú ae a fheabhsú.

In ainneoin dul chun cinn tábhachtach i gcóireáil HRS le cúpla bliain anuas, tá beagnach leath de na hothair fós neamhéifeachtach, agus tá gá le tuilleadh taighde sa réimse seo fós.

le haghaidh tuilleadh eolais:ali.ma@wecistanche.com