CKD a Chomhtháthú i gCúram Príomhúil SAM: Na Bearnaí Eolais agus Forfheidhmithe a Dhroicheadú
May 23, 2023
Teibí
Bíonn tionchar ag galar duáin ainsealach (CKD) ar 37 milliún duine fásta Meiriceánach a bhfuil taithí acu ar rátaí arda imeachtaí cardashoithíoch agus atá i mbaol teip duánacha agus básmhaireachta. Ba cheart go ndíreodh gnáth-aimsiú cásanna cúraim phríomhúil do CKD le ráta scagacháin glomerular measta (eGFR) agus cóimheas albaimin-creatinine fuail (uACR) ar riochtaí riosca, go háirithe diaibéiteas, Hipirtheannas, agus galar cardashoithíoch, mar atá molta ag treoirlínte cleachtais chliniciúil. Tá baint ag diagnóis CKD le go leor gnéithe tábhachtacha de chúram, lena n-áirítear feasacht othar, rannpháirtíocht othar, agus cur i bhfeidhm feabhsaithe idirghabhálacha atá bunaithe ar fhianaise. Is mórdhúshlán do chúram príomhúil CKD é cúram indibhidiúil a shaincheapann idirghabhálacha CKD atá comhréireach leis an riosca toraidh díobhálacha nó léarscáil teasa eGFR agus uACR toisc go bhfuil an riocht ilchineálach ó thaobh na cúise agus na déine de. Tá an cur chuige cúraim chomhordaithe do bhainistiú CKD riachtanach chun an cleachtas is fearr a úsáid i mbainistíocht galar ainsealach a fholaíonn an fhoireann idirdhisciplíneach. Tacaíonn córas comhtháite leis an gcliniceoir príomhúil atá srianta ó thaobh ama le feidhmeanna clárlainne CKD, uirlisí tacaíochta cinntí cliniciúla, tionscnaimh um fheabhsú cáilíochta, agus dreasachtaí samhail íocaíochta chun laghdú ar thorthaí díobhálacha agus srianadh caiteachais a thiomáint. Is féidir straitéis sláinte daonra CKD a thógáil chun aghaidh a thabhairt ar oideachas cúraim phríomhúil agus ar bhearnaí cur chun feidhme ó thaobh na tástála, braite galair, idirghabhálacha, agus cúram córas-chomhtháite comhordaithe. Is príomhghnéithe iad feidhm na clárlainne agus monatóireacht sonraí ar ualach CKD, idirghabhálacha seachadta agus torthaí. Ba cheart go gcuideodh cur i bhfeidhm mholtaí tuairiscithe 2021 Saor ó Chine CKD (Eipidéimeolaíocht) EPI eGFR trí pháirt a ghlacadh le ceannairí áitiúla neifreolaíochta, riaracháin, saotharlainne cliniciúla agus cothromais sláinte chun an straitéis um dhearadh sláinte an daonra agus an measúnú sonraí a thiomáint.
Cliceáil anseo chun a fháilna buntáistí a bhaineann le Cistanche
Réamhrá
De réir na nIonad um Rialú Galar agus Cosc, bíonn tionchar ag CKD ar 37 milliún duine fásta Meiriceánach a bhfuil taithí acu ar rátaí arda imeachtaí cardashoithíoch agus atá i mbaol teip duánacha. Ní aithnítear básmhaireacht mar imeacht iomaíoch in aghaidh galar duáin ag an gcéim deiridh (ESKD). D'athraigh sainmhíniú agus srathú bunaidh CKD a d'fhoilsigh Tionscnamh Cáilíochta Torthaí Galar Duán na SA i 2002 cleachtas cliniciúil ar fud an domhain, ag cur chun cinn glacadh le tuairisciú eGFR in ionad creatinín serum amháin agus ag cur deiseanna ar fáil chun galair duáin a aithint agus a bhainistiú sa suíomh cúraim phríomhúil. An Idirnáisiúnta Galar Duán: Feabhsú Torthaí Domhanda 2012 Treoirlíne um Chleachtas Cliniciúil do Mheastóireacht agus Bainistíocht CKD, arna fhormhuiniú sna Stáit Aontaithe ag an Tionscnamh Cáilíochta Torthaí Galar Duán, nuashonraigh an obair roimhe seo bunaithe ar eipidéimeolaíocht lena n-áirítear níos mó ná 1 milliún othar chun cur síos a dhéanamh ar chúis-glomerular. Ráta scagacháin-albaiminiúir (CGA) Sainmhíniú agus aicmiú CKD chun riosca a shrathú bunaithe ar an eGFR agus uACR.
Ar an drochuair, léiríonn meastóireacht le déanaí ar chúram leibhéal daonra SAM do dhaoine aonair a bhfuil eGFR faoi bhun 60 ml/nóiméad in aghaidh an 1.73 m2 acu go bhfaigheann thart ar 40 faoin gcéad tástáil uACR, nach bhfuil ach 12 faoin gcéad go 20 faoin gcéad ag fianaise ar dhiagnóis CKD, níos lú ná 50 faoin gcéad acu. Hipirtheannas rialaithe, tá diaibéiteas rialaithe ag 40 faoin gcéad, úsáideann 29 faoin gcéad go 31 faoin gcéad statins chun teagmhais cardashoithíoch a laghdú, déantar cóireáil ar níos lú ná 50 faoin gcéad le coscairí einsím a thiontú angiotensin (ACEi) nó bac ar receptor angiotensin (ARB),6 agus tá seirbhísí neifreolaíochta seachadta do thart ar 50 faoin gcéad de na hothair le CKD G4 agus G5. Cé gurb ionann na sonraí seo agus seachadadh cúraim phríomhúil den chuid is mó, tá gá le feabhas a chur ar ullmhúchán neifreolaíochta le haghaidh teiripe athsholáthair duáin sna Stáit Aontaithe mar a léirítear i measc iad siúd a bhfuil ESKD acu trí úsáid a bhaint as caititéire haema-scagdhealaithe i níos mó ná 80 faoin gcéad d’othair ag tionscnamh haema-scagdhealaithe agus rátaí ísle scagdhealaithe tí araon agus réamh-scagdhealaithe. - emptive trasphlandú duáin.
Tá neamhionannais sláinte duán de réir cine agus eitneachas casta le ranníocóirí iolracha, ach tá siad seo doiciméadaithe sa litríocht leighis ar a laghad ó na 1980í. Léirigh staidéir difríochtaí i seachadadh cúram sláinte agus sláinte, ag cur isteach go díréireach ar Mheiriceánaigh Afracacha i gcomparáid le daoine Bána neamh-Hispanic, le beagnach dhá oiread leitheadúlacht na Hipirtheannas is cúis le nó a chuireann le CKD, thart ar uaireanta leitheadúlacht ESKD, agus níos lú úsáide d'othair-. teiripí lárnacha athsholáthair duáin, scagdhealú baile, agus trasphlandú duáin. Tá éagsúlachtaí sláinte duáin doiciméadaithe ag Hispanics, Asians, Haváigh, Oileánaigh an Aigéin Chiúin, agus Indians Mheiriceá le nuances ar fud na ngrúpaí. Is cúiseanna ilfhachtóiriúla iad na héagothromaíochtaí a breathnaíodh, ach is féidir iad a chur i leith cinntithigh shóisialta na sláinte go háirithe. Mar chuid d’áireamh Mheiriceá le cine agus eitneachas sa tsochaí, tá níos mó aitheanta ag baint le laofachtaí neamhchomhfhiosacha cliniceora agus ciníochas institiúideach i gcúram sláinte mar rannchuiditheoirí le héagothroime sláinte na nduán.
Ar an drochuair, tá éifeachtaí díreacha díobhálacha mar thoradh ar an bpaindéim COVID-19 i measc na nDuibhe agus na Meiriceánaigh Hispanic i gcomparáid le daoine Bána neamh-Hispanic, lena n-áirítear rátaí i bhfad níos airde san ospidéal, gortú duáin ghéarmhíochaine, agus bás. Is iad na héifeachtaí indíreacha paindéimeach sa daonra neamh-ionfhabhtaithe ná teagmhálacha cliniciúla laghdaithe, bearnaí méadaithe sa chúram, rátaí níos ísle de mhonatóireacht saotharlainne CKD, agus níos lú athlíonta cógas do riochtaí riosca cardiometabolic CKD i gcomparáid le rialuithe stairiúla.
Is féidir feabhas mór a chur ar chúram daoine aonair ar a bhfuil CKD ó chliniceoirí cúraim phríomhúil agus ó speisialtóirí araon. Tabharfaidh an t-athbhreithniú gairid seo aghaidh ar oideachas cúraim phríomhúil agus ar bhearnaí cur chun feidhme i CKD ó dhearcadh tástála, braite galair, idirghabhálacha bainistíochta, cúram idirdhisciplíneach, agus cúram comhordaithe córas-chomhtháite nach bhfuil ach núíosach chun moltaí tuairiscithe Racefree 2021 eGFR a ionchorprú agus a mholadh. móiminteam cothromais sláinte Mheiriceánach comhaimseartha sa chur chuige.
Forlíonta Cistanche
Cúram Príomhúil Cur i bhFeidhm Tástála CKD
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >Tá sé tábhachtach go n-aithneodh cliniceoirí príomhúla 2000 mg/g mar chúis le galar glomerular a d’fhéadfadh a bheith neamhspleách ar dhiaibéiteas nó ar Hipirtheannas mar chomhghalracht, a éilíonn comhairliúchán neifreolaíochta. Ba cheart d’oideachas cúram príomhúil athbhreithniú a dhéanamh freisin ar thástáil dhiagnóiseach bhreise chun an chúis agus an comhartha a d’fhéadfadh a bheith ann do chomhairliúchán neifreolaíochta a aithint i gcás éiginnteachta maidir le léirmhíniú eGFR.
Tugann sonraí le fios go ndéanann cliniceoirí tástáil ar eGFR i bhfad níos minice ná uACR le rátaí bliantúla de 80 faoin gcéad go 90 faoin gcéad den daonra atá i mbaol diaibéiteas nó Hipirtheannas. Léirigh sampla idirnáisiúnta Choláiste na bPaiteolaithe Mheiriceá gur thuairiscigh 92 faoin gcéad de na saotharlanna eGFR in 2019, agus rinneadh suirbhé ar an gcuid is mó de na saotharlanna i Meiriceá Thuaidh. Cuimsiú saotharlainne ar thuairisciú eGFR leis na tacair uileláithreach ar a dtugtar na painéil bhunúsacha agus cuimsitheacha ar fheidhm meitibileach agus duánach chun rannchuidiú le húsáid níos leithne na tástála fola scagacháin duáin. Go dtí le déanaí, mhol tuairisciú eGFR go n-úsáidfí cothromóid comhoibrithe CKD-EPI 2009 eGFRcr le agus gan comhéifeacht Afracach Meiriceánach a chuireann casta ar an measúnú cliniciúil ar eGFR. Rinne Darshali Vyas athbhreithniú galánta ar na dúshláin a bhaineann le cine a shannadh i ngnáthchleachtadh, ar na himní sochaíocha faoi chúis bhitheolaíoch a thabhairt le tuiscint do struchtúr sóisialta, agus ar cheisteanna casta an chiníochais sa leigheas in eagarfhocal tionchar. Úsáid eGFR CKD-EPI 20211007/20nó eGFRCr-cysaghaidh ar na heasnaimh sin.
Cúram Príomhúil Brath CKD
Tá baint ag diagnóis CKD le go leor gnéithe tábhachtacha de chúram, lena n-áirítear feasacht othar, rannpháirtíocht othar, agus cur i bhfeidhm feabhsaithe idirghabhálacha atá bunaithe ar fhianaise. Tá braiteadh CKD ag baint úsáide as cóid dhiagnóis CKD fós íseal i gcleachtas cúraim phríomhúil, cé go léiríonn athbhreithniú cairte nó anailís próiseála teanga nádúrtha níos cruinne diagnóis cliniceora. Léirigh staidéar ADD-CKD ar níos mó ná 9 míle othar SAM le diaibéiteas cineál 2 arna bhainistiú ag 466 cliniceoir cúraim phríomhúil braite CKD i 12 faoin gcéad den daonra a raibh fianaise saotharlainne acu ar an riocht. Is é an rud is tábhachtaí ná go raibh feasacht nó CKD féintuairiscithe ag othair ag 81.1 faoin gcéad le braite cleachtóra i gcomparáid le 2.6 faoin gcéad in éagmais diagnóis. Is í an fheasacht an chéad chéim chun rannpháirtíocht othar agus féinbhainistíocht a fheabhsú. Nocht roinnt staidéar go bhfuil baint athraitheach ach dearfach tríd is tríd idir braite CKD agus cur i bhfeidhm feabhsaithe idirghabhálacha atá bunaithe ar fhianaise.
Herba Cistanche
Idirghabhálacha Cúraim Phríomhúil atá Comhréireach leis an Riosca CKD
Is mórdhúshlán do chúram príomhúil CKD é cúram indibhidiúil a shaincheapann idirghabhálacha CKD atá comhréireach leis an riosca toraidh díobhálacha nó léarscáil teasa eGFR agus uACR toisc go bhfuil na coinníollacha ilchineálach ó thaobh cúise agus déine de. Is stát ilchineálach é CKD, sa chaoi is nach bhféadfadh ach impleachtaí beaga bainistíochta agus prognóiseacha a bheith ag daoine a bhfuil GFR beagán íseal measta acu gan uACR ardaithe, ach go bhféadfadh daoine a bhfuil GFR measta an-íseal acu agus/nó uACR ardaithe go mór a bheith i mbaol criticiúil ó theagmhais dhíobhálacha agus go dteastaíonn uathu go tráthúil. idirghabhálacha idirdhisciplíneacha chun aghaidh a thabhairt ar an riosca suntasach maidir le hospidéal, teagmhais chardashoithíoch, cliseadh duánach, agus básmhaireacht. An chonspóid maidir leis an idirdhealú idir caillteanas eGFR le gnáth-aosú agus CKD i measc daoine scothaosta le eGFR 45 go 60 ml/nóiméad in aghaidh an 1.73 m2in éagmais albaminuria (CKD G3aA1) is díol suntais é. Réimsí le breithniú sa suíomh seo is ea an ról a d’fhéadfadh a bheith ag tástáil chistitín C chun cabhrú le riosca a shrathú le eGFRcr-cys níos cruinne nó eGFRcys CKD-EPI 2012. I measc na hiarmhairtí a bhaineann le CKD G3aA1 i ndaoine scothaosta tá fachtóirí sábháilteachta cógais othar, riosca cardashoithíoch, rioscaí lagaithe cognaíocha, agus rioscaí ó mhór-mháinliacht i ngéarghortú duán, lena n-áirítear easpa fianaise chun tacú le ACEi nó ARB agus SGLT-2i úsáid le haghaidh duáin. tásca riosca.
I measc na n-idirghabhálacha tábhachtacha do bhainistiú CKD i gcúram príomhúil tá spriocanna rialaithe Hipirtheannas aonair i raon ba chóir go ginearálta a bheith níos lú ná 130/80 mm Hg le hothair ardspreagtha ag an riosca cardashoithíoch is airde a thairgtear a<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Ba cheart cógais duán agus cardachosanta, ACEi nó ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA, agus coscaire mianraíocorticoide neamh-stéaróideach (enóin níos míne), a chur i bhfeidhm ar an daonra atá i mbaol bunaithe ar thrialacha randamacha a rinneadh le déanaí. Ba cheart béim a chur ar imeachtaí thrombotic cardashoithíoch, cliseadh croí, agus básmhaireacht chardashoithíoch mar shaibhriú de réir srathaithe riosca eGFR agus uACR. Mar sin, tá sé tábhachtach béim a leagan ar laghdú riosca cardashoithíoch le teiripe bunaithe ar statín chun teagmhais thrombotic ghéarmhíochaine a laghdú agus le hidirghabhálacha ar leith i gcliseadh croí a d’fhéadfadh, i dteannta le ACEi nó ARB agus SGLT-2i, bacóirí béite, coscairí neprilysin, a áireamh, agus teiripí fualrach.
Tá na vacsaíní bliantúla don fhliú (dáileog rialta nó dáileog ard dóibh siúd atá 65 bliana d’aois agus níos sine) agus an tsraith vacsaínithe niúmacocúil bunaithe ar fhianaise, ní hamháin chun ospidéalú agus mortlaíocht a bhaineann le hionfhabhtú a laghdú ach baineann siad freisin le laghduithe ina dhiaidh sin ar ospidéalú cardashoithíoch a d’fhéadfadh a bheith bainteach leis. níos lú microinflammation an endothelium sa daonra vacsaínithe CKD. Cé go bhfuil sonraí analógacha ag fabhrú, is idirghabháil thábhachtach chomhaimseartha CKD é an vacsaíniú chun rioscaí san ospidéal agus bás a laghdú. Tá bainistíocht cógas a mheasann eGFR tábhachtach chun gortú duáin ghéarmhíochaine, hypoglycemia, agus rioscaí sábháilteachta othar eile a chosc. Tá sé tábhachtach treoir-choincheapa treoirlíne cleachtais chliniciúil driogtha a scaipeadh a d’fhéadfaí a úsáid níos éasca i mbainistíocht cúraim phríomhúil (Fíor 1) chun an próiseas tástála a nascadh le hidirghabhálacha atá bunaithe ar fhianaise.
Cúram Idirdhisciplíneach Comhordaithe CKD
Tá gá leis an gcur chuige comhordaithe cúraim maidir le bainistiú CKD chun dea-chleachtais a imscaradh i mbainistíocht galar ainsealach a ghiaráil an fhoireann idirdhisciplíneach, lena n-áirítear, ach gan a bheith teoranta do, an cleachtóir cúraim phríomhúil, diaitéiteach, cógaiseoir, inchríneolaí, Cairdeolaí, Neifreolaí, gairmí meabhairshláinte, agus oibrí sóisialta. Cuimsíonn suíomh idéalach 2 bheirt bhall foirne eile in aice láimhe ag láithreán cliniciúil ina mbaineann othair leas as bainistiú a gcomhghalachta agus as modhnú a stíl mhaireachtála trí rannpháirtíocht othar agus oideachas ar bhealach optamaithe sruthlínithe. Léirigh an cur chuige comhordaithe ildisciplíneach gealltanas meath níos moille ar eGFR, feabhas a chur ar bhrú fola agus rialú diaibéiteas, seachadadh idirghabhálacha CKD a mhéadú, ospidéalú a laghdú, úsáid fistula arteriovenous a mhéadú, agus méadú ar líon na dtionscnamh scagdhealaithe othar seachtrach a fheabhsaíonn galracht agus a chuimsíonn caiteachais.
Tá béim ar leith tuillte ag teiripe chothaithe leighis (MNT) do CKD, toisc nach mbaintear dóthain úsáide as i ngnáthchleachtadh. I measc na bhfachtóirí a chuireann leis tá rátaí ísle atreoraithe cliniceora, teorainneacha aisíocaíochta, agus rochtain íseal ar dhiaitéitigh chláraithe agus ar oideachasóirí diaibéitis a bhfuil taithí acu. Tá sé seo in ainneoin comhlachais le rialú fachtóir riosca níos fearr ar Hipirtheannas agus diaibéiteas, maolú ar chailliúint eGFR, agus feabhas ar thorthaí na n-othar a thionscnaíonn scagdhealú sa bhliain tar éis dóibh MNT a fháil. Teastaíonn coigeartú riosca chun comparáid a dhéanamh le hothair nach bhfaigheann MNT, agus is dócha go n-athróidh an tionchar. Mar sin féin, is idirghabháil fhéideartha thábhachtach é MNT freisin chun aghaidh a thabhairt ar éagsúlachtaí sláinte i slándáil bia d’othair a d’fhéadfadh a bheith ina gcónaí i bhfásach bia nó i swamps bia áit a bhfuil rochtain ar roghanna bia sláintiúla teoranta.
Aithníonn cliniceoirí cúram príomhúil bacainní ar chomhbhainistiú CKD neifreolaíochta as a dtagann cur isteach ar an gcontanam cúraim. Is féidir róil agus freagrachtaí doiléire, cumarsáid theoranta, agus rochtain athraitheach ar neifrologists a shárú trí chomhoibriú le grúpa beag neifrologists, malartú faisnéise dírithe ar nephrologists a roghnú a dhéanann cumarsáid éifeachtach agus/nó a úsáideann an taifead sláinte leictreonach céanna leis an gcliniceoir príomhúil, agus úsáid a bhaint as ardán leictreonach comhairlithe neifreolaíochta i gcásanna roghnaithe. Geallann oideachas agus idirghabhálacha córasacha cuidiú leis an gcliniceoir príomhúil atreorú go roghnach, ag baint úsáide as cúram comhordaithe laistigh den fhoireann idirdhisciplíneach.
Cúram CKD Comhtháite Córas
Beidh cúram córas-chomhtháite ríthábhachtach chun tacú le cliniceoirí príomhúla i gcomhthéacs srianta ama chun laghdú trom 25 faoin gcéad ar mhinicíocht ESKD a bhaint amach faoi 2030 den Ordú Feidhmiúcháin um Thionscnamh Sláinte Duán Meiriceánach chun Cinn. Áirítear le rannpháirtíocht chliniceoir cúram príomhúil Idircheap CKD leis an bhFondúireacht Náisiúnta Duán Tionscnamh Rannpháirtíochta Saotharlainne chun ordú clinicí cúraim phríomhúil ar thástálacha duán a shimpliú agus scéim tuairiscithe chomhchuibhithe Galar Duán: Torthaí Domhanda a Fheabhsú 2012 do na tástálacha arna sainiú ag próifíl na nduán (eGFR agus uACR). atá aitheanta ag an tionscnamh US Choosing Wisely. Ba cheart go n-áireofaí le cur i bhfeidhm tuairiscithe eGFR saor ó Chine mar atá molta ag tuarascáil deiridh Thascfhórsa na Fondúireachta Náisiúnta Duán - Chumann Neifreolaíochta Mheiriceá do shláinte an daonra cúraim phríomhúil comhoibriú le saotharlanna cliniciúla, ceannairí cliniciúla neifreolaíochta, agus saineolaithe cothromais sláinte chun a chinntiú go bhfuil an CKD-EPI 2021 Déantar eGFRcr a thuairisciú agus a léirmhíniú go cuí. Éascaítear le hiarrachtaí córasacha úsáid mhéadaithe, ghnáthaimh agus roghnaithe a bhaint as cystatin C chun eGFR a dhearbhú i ndaoine fásta atá i mbaol CKD nó a bhfuil CKD acu toisc go bhfuil sé níos cruinne gnáthmharcóirí scagacháin duán a chomhcheangal agus go dtacódh sé le cinntí cliniciúla níos fearr ná an dá mharcóir amháin trí úsáid a bhaint as CKD 2021. -EPI eGFRcr-cys nó 2012 CKD-EPI eGFRcys atá saor ó rás freisin. Cabhróidh cur i bhfeidhm measúnuithe bailíochtaithe córasacha mar an t-innéacs díothachta sóisialta le cliniceoirí príomhúla a aistriú ó chine agus eitneachas mar choinníollacha riosca CKD chun díriú mar mhalairt ar chinntithigh shóisialta na sláinte, go príomha agus go tánaisteach ar shinsearacht ghéiniteach ar struchtúr bitheolaíoch é. Mar shampla, is féidir tástáil ghéiniteach APOL a thairiscint dóibh siúd a bhfuil CKD acu nó atá i mbaol CKD a thuairiscíonn go deonach ar shinsearacht ghéiniteach Iarthar na hAfraice. Ní mór leanúint de bheith ag úsáid cine agus eitneachas ag leibhéal an daonra ar bhealach deonach, trédhearcach agus íogair ó thaobh cultúir le haghaidh bailiú sonraí chun cothromas sláinte a mheas in idirghabhálacha sláinte daonra CKD.
Leagtar amach i bPacáiste Athraithe na Fondúireachta Náisiúnta Duán céimeanna chun straitéis a thógáil do shláinte an daonra CKD a thosaíonn le bailiú sonraí chun tionchar CKD ar an gcóras sláinte a aithint le rannpháirtíocht ceannaireachta a bhféadfadh cliniciúil, saotharlann chliniciúil, eolaíocht sonraí, riaracháin agus geallsealbhóirí agus seaimpíní cothromais sláinte. Is iad na chéad chéimeanna eile tar éis iad seo a chomóradh ná an idirghabháil CKD a shainiú, sonraí a úsáid chun feabhas a chur chun cinn ar cheart eolas a chur ar fáil d’oideachas gairmiúil cúraim phríomhúil, agus bearnaí sa chúram a shainaithint trí thimthriallta gearrthéarmacha feabhsaithe cáilíochta. Ba cheart go n-áireofaí mar chuid den oideachas cúraim phríomhúil conas oideachas a chur ar an daonra othar agus dul i ngleic leo. D’fhéadfadh go n-áireofaí ar thorthaí spéise san fhadtéarma athruithe ar na haistrithe idir céimeanna CKD G, athruithe ar an teagmhas agus ar an daonra ESKD coitianta, tionchar ar aimhréidh cardashoithíoch, agus impleachtaí costais. Ba cheart béim a chur ar chur chuige uileghabhálach chun faireachán a dhéanamh ar shonraí sláinte an daonra ar thionchar cothromais sláinte ar fud na ngeallsealbhóirí agus na gceannairí.
Sliocht Cistanche
Feabhsú Cáilíochta
Teastaíonn tuilleadh forbartha ar bhearta feabhsaithe cáilíochta agus ar mhéadracht do shláinte an daonra CKD. D'fhorbair Fondúireacht Náisiúnta na nDuán freisin Meastóireacht Sláinte Duán do dhaoine a bhfuil diaibéiteas orthu, lena chinntiú go bhfuil beart cáilíochta cliniciúil leictreonach do scaipeadh tástála eGFR agus uACR á chur i bhfeidhm i bpleananna árachais sláinte tráchtála sna Stáit Aontaithe ag an gCoiste Náisiúnta um Dhearbhú Cáilíochta. Tá scagadh á dhéanamh ar ardán beart chun cur leis an mbeart seo chun cáilíocht an chúraim phríomhúil a fheabhsú agus le himscaradh na samhla íocaíochta.
Ba cheart go ndíreodh tionscnaimh um fheabhsú cáilíochta ar thimthriall iomlán na n-othar maidir le pleanáil réamhchuairte, cuairteanna oifige, agus bainistíocht iarchuairte. Áirítear na nithe seo a leanas le cúram othar a bharrfheabhsú d’othair CKD: (i) oideachas a chur ar bhaill na foirne, an othair agus an lucht cúraim, ag cur béime ar na spriocanna cúraim – an tábhacht a bhaineann le seiceáil uACR agus eGFR bliantúil ar a laghad, agus mar sin, ardú sa bhainistíocht tar éis braite CKD. ; (ii) sreabhadh oibre comhtháite, mar shampla, feabhsuithe ar thaifid sláinte leictreonacha, lena n-áirítear barrfheabhsú clárlainne d’othair a bhfuil CKD orthu, tacaíocht do chinntí cliniciúla, nó leideanna eile chun na tástálacha iomchuí agus na cógais roghnaithe, uirlisí cinnteoireachta roinnte, agus an painéal inchaingne don daonra a ordú. bainistíocht sláinte; agus (iii) lúba atreoraithe gan réiteach agus bearnaí cúraim a dhúnadh. Mar thoradh ar staidéar tionscnamh cáilíochta tástála albuminuria CKD ar an gcóras sláinte comhtháite, tháinig méadú 56.1 faoin gcéad ar ghabháil albaimin fuail sa chéad bhliain agus méadú 50.1 faoin gcéad i 2 bhliain; ní raibh aon fheabhsú staitistiúil comhghaolaithe, áfach, maidir le húsáid ACEi nó ARB sna hothair seo, rud a d’fhéadfadh a léiriú go raibh deis ann timthriall an othair a mheas agus feabhsuithe ar shreabhadh oideachais agus oibriúcháin.
Léirigh tionscadal feabhsaithe cáilíochta a chuireann sláinte an daonra cúraim phríomhúil le haghaidh diaibéiteas agus Hipirtheannas i bhfeidhm le hidirghabhálacha bunaithe ar an srathú riosca eGFR agus uACR laghdú ar líon na n-ospidéal, laghdaigh 30-athiontrálacha lae, agus laghdú costais leighis in aghaidh na míosa in aghaidh an othair in aghaidh na míosa. múnla tí leighis othar-lárnach an phlean árachais. Tá an tionscadal feabhsaithe cáilíochta seo sách beag agus tá go leor srianta ag baint leis, lena n-áirítear an tionchar íosta ar thástáil íseal uACR agus easpa ionchorprú SGLT-2i san idirghabháil, ach tá sé tábhachtach mar, sa ghearrthéarma, tugann na torthaí le fios cost-éifeachtúlacht féideartha feabhsaithe cáilíochta CKD. Mar thoradh ar thionscnamh feabhsaithe cáilíochta níos fadtéarmaí i Seirbhís Sláinte na hIndia tháinig laghdú suntasach 54 faoin gcéad ar theagmhais ESKD don daonra diaibéiteas cineál 2. Is príomhghné d’idirghabhálacha feabhsaithe cáilíochta é idirghabhálacha atá comhréireach leis an speictream srathaithe riosca CKD trí eGFR agus uACR. Ina theannta sin, úsáideadh samhlacha tuartha daonra-díorthaithe ar nós an chothromóid riosca teip duánacha agus painéil bhithmharcála núíosacha atá comhtháite leis an taifead sláinte leictreonach chun cabhrú le hatreoruithe a threorú chun cuidiú le cliniceoirí príomhúla a chur ar an eolas maidir leis an daonra othar a roghnú chun cúram idirdhisciplíneach a thairiscint, mar MNT. agus seirbhísí neifreolaíochta do na hothair is mó riosca. Mar fhocal scoir, cuireann pacáiste um fheabhsú cáilíochta CKD an Fhorais Náisiúnta Duán raon uirlisí ar fáil ar féidir iad a ionchorprú go roghnach le haghaidh comhtháthú an láithreáin chliniciúil nó an chórais sláinte.
Samhlacha Íocaíochta
Is cur chuige éifeachtach é an tSamhail Cúraim Ainsealach (CCM) chun cúram CKD a eagrú le samplaí lena n-áirítear treoraithe loingseoireachta, faoi cheannas altra, faoi cheannas cógaiseoirí, faoi stiúir ildisciplíneach speisialtóireachta, agus othar-lárnach. D’fhéadfadh cur chuige CCM ina seachadann gairmithe sláinte cúram de réir prótacail struchtúrtha cloí le spriocanna cóireála a fheabhsú. Bhí an CCM treoraithe ag an loingseoir do CKD G3b agus G4 indéanta le cur i bhfeidhm ar feadh 2 bhliain, ach níor nocht sé próisis fheabhsaithe maidir le tástáil saotharlainne agus comhairliúchán neifreolaíochta ná fána eGFR feabhsaithe go mór. Fuarthas amach go bhfuil gnéithe CCM cosúil le feidhm chláraithe, idirghabhálacha tacaíochta cinntí cliniciúla, agus cúram idirdhisciplíneach chun próisis a bhaineann le cúram CKD a fheabhsú, ach le héifeachtaí teoranta nó measctha ar thorthaí othar. Nocht dearadh CCM le samhlacha íocaíochta torthaí CKD, lena n-áirítear laghdú ar an ospidéal agus tionscnamh scagdhealaithe laghdaithe.
Chuir na hIonaid um Sheirbhísí Medicare agus Medicaid 4 mhúnla cúraim i bhfeidhm do CKD i mí Eanáir 2022; sannann an Chéad Rogha um Chúram Duán agus 3 Rogha Samhail Chéimithe, Ghairmiúil agus Dhomhanda Conarthach um Chúram Duán freagracht do chleachtas neifreolaíochta nó do ghrúpa gairmithe cúram sláinte chun cúram a thabhairt do CKD G4 agus G5 agus scagdhealaithe ag díriú ar mhoilliú a dhéanamh ar dhul chun cinn CKD, ag bainistiú an aistrithe go scagdhealú, trasphlandú duán a mhéadú, agus tacú le sláinte tar éis trasphlandú duáin chun costais a laghdú agus chun cáilíocht an chúraim a fheabhsú d’othair a chuirfidh tuilleadh eolais ar éifeachtúlacht costais samhlacha íocaíochta CKD. Cé go bhfuil na samhlacha seo teoranta do shuíomh an chúraim néifreolaíochta, tá dearadh an Chonartha Chuimsithigh um Chúram Duán bunaithe ar na samhlacha um Chúram Príomhúil ar Thús Áite agus ar na samhlacha Conarthacha Dhíreacha Domhanda agus Gairmiúla. D’fhéadfadh na torthaí feidhmiú mar bhunús freisin do mhúnlaí íocaíochta CKD i gcúram príomhúil, arna gcomhordú le samhlacha cúraim néifreolaíochta. Féadfaidh caidreamh conarthach na nIonad do Sheirbhísí Medicare agus Medicaid le Medicare Advantage, agus a thionchar ar phleananna tráchtála, allmhairiú na dtorthaí a leathnú freisin.
pills cistanche
Achoimre
Ba cheart straitéis sláinte dhaonra CKD (Fíor 2) a thógáil chun aghaidh a thabhairt ar bhearnaí maidir le hoideachas cúraim phríomhúil agus cur chun feidhme ó thaobh na tástála, braite galair, idirghabhálacha, agus cúram córas-chomhtháite comhordaithe. Is príomhghnéithe iad feidhm na clárlainne agus monatóireacht sonraí ar ualach CKD, idirghabhálacha seachadta agus torthaí. Ba cheart go gcuideodh cur i bhfeidhm mholtaí tuairiscithe eGFR CKD-EPI 2021 saor ó Rás trí rannpháirtíocht ceannairí neifreolaíochta áitiúla, riaracháin, saotharlainne cliniciúla agus cothromais sláinte chun an straitéis deartha sláinte daonra agus measúnú sonraí a thiomáint.
Tagairtí
1 Ionaid um Rialú agus Cosc ar Ghalair. Córas faireachais galar duáin ainsealach. Ar rochtain 10 Feabhra, 2022.
2. Córas Sonraí Duánach na Stát Aontaithe. Tuarascáil bhliantúil sonraí USRDS 2021. Eipidéimeolaíocht Ghalar Duán sna Stáit Aontaithe.: Na hInstitiúidí Náisiúnta Sláinte, An Institiúid Náisiúnta um Dhiaibéiteas agus Galair Díleácha agus Duán: 2021.
3. Fondúireacht Náisiúnta Duán. K/DOQI treoirlínte cleachtais chliniciúil le haghaidh galar duáin ainsealach: meastóireacht, aicmiú, agus srathú. Am J Kidney Dis. 2002; 39(soláthar 2): S1– S266.
4. Galar Duán: Grúpa Oibre CKD um Fheabhsú Torthaí Domhanda (KDIGO). KDIGO 2012 Treoirlíne Chleachtais Chliniciúil maidir le Measúnú agus Bainistiú Galar Duán Ainsealach. Duán Int Supl. 2013; 3:1–150.
5. Inker LA, Astor BC, Sionnach CH, et al. Tráchtaireacht US KDOQI ar threoirlíne cleachtais chliniciúil KDIGO 2012 maidir le meastóireacht agus bainistiú CKD. Am J Kidney Dis. 2014; 63:713-735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Treochtaí i gcáilíocht cúraim d'othair le CKD sna Stáit Aontaithe. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 1142-1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, et al. Aimsiú i gcúram príomhúil ar ghalair ainsealacha duáin i ndaoine fásta a bhfuil cineál-2 diaibéiteas orthu: an Staidéar ADD-CKD (feasacht, braite agus teiripe drugaí ar dhiaibéiteas cineál 2 agus galar duáin ainsealach). PLoS a hAon. 2014, 26; 9(11): agus 110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Athmheasúnú a dhéanamh ar chuimsiú cine maidir le galair duáin a dhiagnóisiú: tuarascáil eatramhach ó thascfhórsa NKF-ASN. Am J Kidney Dis. 2021; 78: 103-115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. I bhfolach i radharc simplí — athmhachnamh a dhéanamh ar úsáid cheartú cine in halgartaim chliniciúla. N Béarla J Med. 2020; 383: 874-882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Cine agus sinnsearacht ghéiniteach sa leigheas - am le háireamh leis an gciníochas. N Béarla J Med. 2021; 384: 474-480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, et al. Cúram in easnamh: tionchar na paindéime COVID-19 ar chúram CKD. Am J Kidney Dis. 2021. Foilsithe ar líne 2021 .
12. Cleachtas Gairmiúil Cumann Diaibéiteas Mheiriceá B Draznin, VR Aroda. Galar Duán Ainsealach agus Bainistíocht Riosca: Caighdeáin Chúraim Leighis i nDibéitis - 2022. Cúram Diaibéiteas. 2022; 45(Forlíonadh 1):S175–S184.
13. Tonelli M, Dickinson JA. Brath luath CKD: impleachtaí do thíortha ísealioncaim, meánioncaim agus ardioncaim. J Am Soc Nephrol. 2020; 31: 1931-1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al. An cás ar son galar duáin ainsealach a shainaithint agus a idirghabháil go luath: conclúidí ó ghalar duáin: comhdháil chonspóidí maidir le torthaí domhanda a fheabhsú (KDIGO). Duán Int. 2021; 99:34-47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, et al. Tástáil galar duáin ainsealach i measc othar cúraim phríomhúil le cineál 2 diaibéiteas ar fud 24 eagraíocht cúram sláinte SAM. Cúram Diaibéiteas. 2021; 44:2000–2009.
16. Alfego D, Inis J, Gillespie B, et al. Tá tástáil galar duáin ainsealach i measc daoine fásta i mbaol sna SA fós íseal: fianaise ón saol fíor ó bhunachar sonraí na Saotharlainne Náisiúnta. Cúram Diaibéiteas. 2021; 44: 2025-2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. An féidir le tástáil albaiminiúir phobalbhunaithe cúram a fheabhsú? Ionadaí Inmheánach Duán 2020; 5:392 – 395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Ar cheart an sainmhíniú ar CKD a athrú chun critéir GFR aois-oiriúnaithe a chur san áireamh?": Con: ba cheart meastóireacht agus bainistiú CKD, ní an sainmhíniú, a oiriúnú de réir aoise. Duán Int. 2020; 97:37-40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, et al. Comhshó cóimheas próitéine-creatinine fuail nó próitéin dhipstick fual go cóimheas albaimin-creatinine fuail le húsáid i scagadh agus prognóis galar duáin ainsealach: meiteanailís bunaithe ar rannpháirtí aonair. Ann Intéirneach Med. 2020; 173: 426-435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al. Moltaí Ghrúpa Oibre Rannpháirtíochta Saotharlainne an Fhondúireacht Náisiúnta Duán chun cothromóidí saor ó chine CKD-EPI 2021 a chur i bhfeidhm le haghaidh ráta scagacháin glomerular measta: treoir phraiticiúil do shaotharlanna cliniciúla. Clin Chem. Arna fhoilsiú ar líne 16 Nollaig 2021
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. Cothromóidí nua creatinine- agus cistitín C-bhunaithe chun GFR gan cine a mheas. N Béarla J Med. 2021; 385: 1737-1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Cur chuige aontaithe maidir le meastachán GFR: Moltaí an Tascfhórsa NKF-ASN ar Athmheasúnú a dhéanamh ar Chuimsiú Cine i bhFáthmheas ar Ghalar Duán. Am J Kidney Dis. 2021; 79: 268-288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, et al. Bainistíocht cúraim phríomhúil ar ghalar duáin ainsealach. J Gen Intéirneach Med. 2011;26:386–392.
24. Galar Duán: Grúpa Oibre Diaibéiteas um Fheabhsú Torthaí Domhanda (KDIGO). Treoirlíne Cleachtais Chliniciúil KDIGO 2020 maidir le Bainistíocht Diaibéiteas i nGalar Duán Ainsealach. Duán Int. 2020; 98:S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. Tráchtaireacht US KDOQI ar threoirlíne Hipirtheannas 2017 ACC/AHA. Am J Kidney Dis. 2019; 73:424–458.
26. Galar Duán: Grúpa Oibre um Brú Fola a Fheabhsú (KDIGO). Treoirlíne Cleachtais Chliniciúil KDIGO 2021 chun Brú Fola a Bhainistiú i nGalar Duán Ainsealach. Duán Int. 2021; 99:S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, et al. Ualach agus torthaí otharlanna cliseadh croí i ndaoine fásta a bhfuil galar duáin ainsealach orthu. J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 2691-2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Galar cardashoithíoch i galar duáin ainsealach léargais pathophysiological agus roghanna teiripeacha. Scaipeadh. 2021; 143: 1157-1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Treoir phraiticiúil maidir le vacsaíniú i ngach céim de CKD, lena n-áirítear othair a bhfuil cóireáil scagdhealaithe nó trasphlandú duáin orthu. Am J Kidney Dis. 2020; 75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Tionscnamh Cáilíochta Torthaí Galar Duán na Fondúireachta Náisiúnta Duán. Cur chuige praiticiúil maidir le brath agus bainistiú galar duáin ainsealach don chliniceoir cúraim phríomhúil. Am J Med. 2016; 129:153– 162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD do chleachtóirí cúraim phríomhúil: an féidir linn dul sa tóir gan an iomarca aicearraí? Am J Kidney Dis. 2016; 67:826–829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Cáilíocht an chúraim sláinte do riochtaí ainsealacha a fheabhsú. Cúram Sláinte Qual Saf. 2004; 13:299–305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Feabhas a chur ar cháilíocht an chúraim sláinte do riochtaí ainsealacha. Beartas Sláinte. 2012; 105: 55–64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, et al. Measúnú ar sheachadadh cúraim chomhordaithe d'othair a bhfuil ard-ghalar duáin ainsealach orthu in Ontario, Ceanada: suirbhé ar othair agus gairmithe cúram sláinte. Int J Integr Care. 2021; 21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Teiripe cothaithe leighis d'othair a bhfuil galar duáin ainsealach neamhspleách orthu: bacainní agus réitigh. j acad cothaitheach aiste bia. 2018; 118: 1958-1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, et al. Rochtain ar theiripe cothaithe leighis i CKD: suirbhé trasghearrtha ar othair agus soláthraithe. Duán Med. 2020; 3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Treoirlíne cleachtais chliniciúil KDOQI maidir le cothú i CKD: nuashonrú 2020 [tá ceartúchán foilsithe le feiceáil in Am J Kidney Dis. 2021; 77:308]. Am J Kidney Dis. 2020; 76(3 Soláthar 1): S1–S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, et al. Bacainní braite ar lianna cúraim phríomhúil ar atreorú néareolaíochta agus ar bhainistíocht othar le CKD: staidéar cáilíochtúil. J Gen Intéirneach Med. 2019; 34: 1228-1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Bainistíocht sláinte daonra galar duán i ré an chúraim chuntasaigh: creat coincheapúil chun cúram a bharrfheabhsú thar speictream CKD. Am J Kidney Dis. 2017; 70:122–131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, et al. An úsáid is fearr is féidir a bhaint as bithmharcóirí le haghaidh galar duáin ainsealach. Clin Chem. 2019; 65: 949–955.
41. Cumann Meiriceánach um Paiteolaíocht Chliniciúil. Ar rochtain 11 Eanáir, 2022.
42. Fondúireacht Náisiúnta Duán, Pacáiste Athraithe CKD. Ar rochtain 11 Eanáir, 2022.
43. An Coiste Náisiúnta um Dhearbhú Cáilíochta, Sonraíochtaí Teicniúla HEDISR, Imleabhar 2, 2022.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. Cáilíocht i gcúram duáin a thomhas: meastóireacht ar mhéadracht cháilíochta atá ann cheana agus cur chuige chun feabhsuithe i seachadadh cúraim a éascú. J Am Soc Nephrol. 2020; 31:602-614.
45. Páirc KJ, Unitan RS, Thorp ML. Tionscnamh feabhsaithe cáilíochta a dhíríonn ar mhéadracht galar duáin ainsealach trí thástáil albaimin urinary méadaithe. In M J. 2020; 25:1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, et al. Idirghabháil feabhsaithe cáilíochta CKD le comhtháthú PCMH: torthaí plean sláinte. Am J Manag Cúram. 2019; 25:e326–e333.
47. Narva A. Sláinte an daonra le haghaidh CKD agus diaibéiteas: ceachtanna ó Sheirbhís Sláinte na hIndia. Am J Kidney Dis. 2018;71:407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Measúnú ilnáisiúnta ar chruinneas na gcothromóidí chun teip duánach a thuar: meitea-anailís [ceartú foilsithe le feiceáil i JAMA. 2016; 315:822]. JAMA. 2016; 315: 164-174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, et al. Samhlacha cúraim le haghaidh galar duáin ainsealach: athbhreithniú córasach. Nephrol (Carlton). 2018; 23:389–396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Triail phragmatach randamach, rialaithe ar loingseoirí othar agus taifid sláinte phearsanta feabhsaithe i CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1418-1427.
51. Ionaid do Sheirbhísí Medicare agus Medicaid. Ar rochtain 11 Eanáir, 2022.
Joseph A. Vassalotti 1,2 agus Suelyn C. Boucree 3 .
1 Rannóg na Neifreolaíochta, Roinn an Leighis, Scoil an Leighis Icahn ag Mount Sinai, Nua-Eabhrac, Nua-Eabhrac, SAM;
2 An National Kidney Foundation, Inc., Nua Eabhrac, Nua Eabhrac, SAM;
3 Líonra Sláinte Meridian Hackensack, Hackensack, Nua Gheirsí, Stáit Aontaithe Mheiriceá.
