Cur Chuige Praiticiúil maidir le Galar Duán Ainsealach i gCúram Príomhúil Seng Wee Cheo, Qin Jian Ⅱ

3.0 Bainistíocht CKD

3.1 Bainistíocht ghinearálta

Tá aidhmeanna anbainistiú CKDare as follows23: a) Chun moill a chur ar andul chun cinn CKDb) Chuigriosca cardashoithíoch a laghdúc) Chuiggortú duáin breise a laghdú, agusseachaint drugaí nephrotoxicd) Othair a bhfuil teiripe athsholáthair duánach de dhíth orthu a aithint e) Chuigaimhréití CKD a bhainistiúf) Míochainí atá bunaithe ar GFR a choigeartú Go ginearálta, braitheann bainistiú CKD ar ancéimeanna CKD. Is féidir formhór na n-othar céime 1-3 CKD a bhainistiú i suíomhanna cúraim phríomhúil, ach ba cheart CKD 4-5 a bhainistiú sa suíomh ospidéil. I CKD 1-3, is é is aidhm don chóireáil go príomha stop a chur leis andul chun cinn CKD(Tábla 10).

3.2 Dul chun cinn CKD

Is cinnte go ndéanfaidh othair a bhfuil CKD orthu dul chun cinn. Sainmhínítear dul chun cinn CKD mar laghdú sa chatagóir GFR nó titim sa chatagóir GFR mar aon le titim 25% nó níos mó ar eGFR ón mbunlíne.10 Ba cheart go ndéanfaí monatóireacht rialta ar eGFR othair ar a bhfuil CKD 1-3 1-2 }} uair/bliain. Bealach níos praiticiúla chun dul chun cinn CKD a mheasúnú is ea faireachán a dhéanamh ar ruthag eGFR, is é sin, athrú bliantúil ar fhána eGFR nó eGFR. Is féidir leis an gcleachtas seo lianna cúraim phríomhúil a spreagadh chun athruithe eGFR a rianú le himeacht ama. Ba cheart go n-aithneofaí go luath othair a bhfuil fachtóirí riosca acu le haghaidh meath tapa, agus má dheimhnítear an meath tapa, ba chóir iad a tharchur chuig cúram nephrologist.

Áirítear ar na fachtóirí riosca maidir le dul chun cinn CKD24:

a) Próitéiniúir

b) Rialú BP suboptimal

c) Rialú glycemic suboptimal

d) Caitheamh tobac

e) Galar cardashoithíoch

f) Géarghortú duáin

g) Anemia

Luibheanna ORGÁNACHA DO BHAINISTÍOCHT CKD

3.3 Modhnú Stíl Mhaireachtála

Baineann comhairle ghinearálta maidir le modhnuithe stíl mhaireachtála legach céim de CKD. I measc na modhnuithe ar stíl mhaireachtála tá éirí as caitheamh tobac, laghdú meáchain, aiste bia salainn íseal (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Hipirtheannas agus proteinuria

Is iad rialú BP agus laghdú proteinuria an 2 idirghabháil is tábhachtaí maidir le moill a chur ar dhul chun cinn CKD agus riosca cardashoithíoch a laghdú in othair CKD.20 Go sonrach, is minic go mbíonn rialú Hipirtheannas, atá i láthair i níos mó ná 80% d'othair CKD, faoi réir na n-othar seo. 14 Tá go leor staidéir agus treoirlínte tar éis moladh do rialú BP docht d’othair a bhfuil CKD orthu. Ina theannta sin, tá na spriocanna BP difriúil dóibh siúd a bhfuil diaibéiteas mellitus orthu agus dóibh siúd nach bhfuil. Is é an sprioc BP d’othair diaibéitis<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 g in aghaidh an lae).13 Tá sé léirithe go laghdaíonn imshuí RAS an phróitéiniúir agus go gcuireann sé moill ar dhul chun cinn CKD neamhspleách ar rialú BP.23 Tacaíonn staidéar RENAAL agus staidéar IDNT leis an toradh seo. Tabhair faoi deara go bhfuil sé ríthábhachtach monatóireacht a dhéanamh ar phróifíl duánach agus serum potaisiam laistigh de 2-4 seachtainí tar éis thionscnamh ACEI nó ARB nó 2 sheachtain tar éis méadú ar an dáileog. Thairis sin, ní mholtar ACEi agus ARB a chomhcheangal, toisc go bhfuil deacrachtaí níos coitianta gan sochair shoiléire.1

3.5 Rialú glycemic

Is é an sprioc rialaithe glycemic reatha ná HbA1C de 6.5% go 7.0%.1,10,13 Laghdaítear an baol cardashoithíoch a chothabháil agus an HbA1c optamach a choinneáil chomh maith le forbairt albaiminiúir agus cailliúint feidhm duánach le himeacht ama.1 An ní mór na buntáistí a bhaineann le rialú dian diaibéitis a mheá i gcoinne an riosca hypoglycemia, go háirithe i ndaoine fásta níos sine agus in othair a bhfuil CKD níos airde acu. Ba cheart cógais a athbhreithniú go rialta, agus b'fhéidir go mbeadh gá le dáileog a choigeartú de réir an eGFR, go háirithe maidir le húsáid sulfonylurea (hypoglycemia) agus metformin (acidosis lachtaigh).

Le déanaí, fuarthas amach go bhfuil éifeacht chosanta duánach ag coscairí SGLT2. Léiríodh i dtriail CREDENCE 2019 go raibh baint ag cóireáil le canagliflozin d’othair le cineál 2 diaibéiteas agus céim CKD albaiminúrach 1-3 (eGFR airmheánach 56 ml/nóim) le riosca laghdaithe ESRD, dul chun cinn laghdaithe CKD, agus riosca níos ísle. d'imeachtaí cardashoithíoch.25 Dhearbhaigh triail DAPA-CKD freisin na buntáistí a bhaineann le coscairí SGLT2 in othair CKD (eGFR airmheánach 43 ml/nóiméad) beag beann ar dhiaibéiteas a bheith ann nó gan a bheith ann. Sa triail seo, taispeánadh úsáid dapagliflozin chun moill a chur ar dhul chun cinn CKD agus an baol ESRD a laghdú chomh maith le riosca báis ó chúiseanna duánach nó cardashoithíoch.29 Mar an gcéanna, i staidéar EMPA-REG, úsáid empagliflozin freisin. d'fheabhsaigh toradh cardashoithíoch othar diaibéitis a bhfuil CKD (eGFR airmheánach 70-80 ml/nóiméad).30 Beag beann ar eGFR, léirigh coscairí SLGT2 buntáistí go seasta in othair le CKD i ngach triail.

3.6 Dislipidemia

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Riosca do AKI agus ionfhabhtú

Tá baol níos airde ag othair a bhfuil CKD orthu go bhfaighidh siad AKI agus ionfhabhtú. Laghdóidh aon eachtra AKI líon na nephrons inmharthana tuilleadh agus cuirfear dlús le dul chun cinn CKD. Is fachtóirí riosca iad cógais ionfhabhtaithe agus nephrotocsaineacha do AKI.25 Áirítear ar phríomhbhreithniú othar atá i mbaol AKI (hypovolemia, sepsis) a aithint, dea-bhainistíocht cógas, imdhíonadh, agus monatóireacht ar GFR.20 Metformin siarchoinneálach, coscairí SGLT2, nó moltar ACEi/ARB má tá an t-othar i mbaol díhiodráitithe nó hipovolaemic, mar shampla, go bhfuil buinneach nó urlacan aige, go háirithe má theastaíonn iontráil san ospidéal ón othar.23 Mura gcuirtear in iúl dó, ba cheart vacsaíniú bliantúil fliú a thairiscint d'othair a bhfuil CKD orthu.

4.0 Aimhréidh CKD a bhainistiú

4.1 Anemia

Sainmhínítear anemia mar leibhéal haemaglóibin de<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Galar cnámh mianraí

Is casta coitianta de CKD é neamhord mianraí agus cnámh CKD (CKD MBD). Ba chóir go ndéanfaí othair le CKD céim 3 agus níos airde ar a laghad cailciam serum, fosfáit, fosfatase alcaileach, agus hormone parathyroid (PTH) a thomhas go bliantúil - nó níos minice má tá aon neamhghnáchaíochtaí ann. Is é prionsabal na cóireála le haghaidh CKD-MBD ná laghdú leibhéal fosfáit i dtreo gnáthleibhéil.10 Tosaíonn cóireáil tosaigh le srianadh fosfáit chothaithe nuair a thosaíonn leibhéil fosfáit agus PTH ag ardú. Tá aiste bia ísealphróitéin i gceist le srianadh fosfáit chothaithe freisin. Is gnách go dtaispeánfaidh othair ar féidir leo aiste bia ísealphróitéine leibhéal fosfáite níos ísle a chomhlíonadh.32 Ba cheart teiripe drugaí le ceanglóirí fosfáit a mheas má léiríonn othar hyperphosphatemia leanúnach in ainneoin srian aiste bia. Ba cheart forlíonadh cailciam iomarcach agus analóg vitimín D a sheachaint, toisc go bhféadfadh an teaglaim seo an baol a bhaineann le calcification soithíoch a mhéadú.

4.3 Ró-ualach sreabhán

Cuireann dul chun cinn CKD othair i mbaol ró-ualach sreabhán a fhorbairt, go príomha mar gheall ar tháirgeadh laghdaithe fual. Dá réir sin, tá sé riachtanach an stádas sreabhán a mheas i suíomh an chlinic, ag lorg comharthaí agus comharthaí ró-ualaithe sreabhán mar BP neamhrialaithe, brú venous jugular ardaithe, crepitations sna scamhóga, agus éidéime pedal. Féadfar cóireáil a dhéanamh ar othair a thaispeánann ró-ualach sreabháin le srianadh sreabhán agus salainn agus le diuretics lúb.1

4.4 Riosca cardashoithíoch

Bhí baint ag GFR íseal, proteinuria, agus CKD-MBD le calcifications soithíoch le galracht cardashoithíoch agus mortlaíocht.33 Tá bainistíocht riosca cardashoithíoch in othair le CKD cosúil leis an riosca dóibh siúd gan CKD, lena mbaineann rialú BP, rialú glycemic, agus lipid- teiripe ísliú. Níor cheart teiripe antiplatelet a thairiscint ach mar chosc tánaisteach mar gheall ar riosca méadaithe fuilithe sa ghrúpa seo othar.20 4.5 Is casta de CKD é aigéadosis meitibileach a d’fhéadfadh a bheith i láthair ó chéimeanna 3 go 5 agus a dteastaíonn aird ó bhunscoileanna air. lianna cúraim. Tá sé léirithe go gcuireann cóireáil ar acidosis meitibileach a bhaineann le CKD le alcaile béil moill ar dhul chun cinn CKD. Mar shampla, is féidir décharbónáit sóidiam a thionscnamh nuair a bhíonn leibhéal serum décharbónáite an othair níos lú ná 22 mmol/L.1,34

Conclúid Mar fhocal scoir, is fadhb chliniciúil choiteann é CKD i gcleachtas cúraim phríomhúil ar dócha go dtiocfaidh méadú ar a leitheadúlacht de réir an daonra atá ag dul in aois agus an líon méadaithe fachtóirí riosca a bhaineann le CKD. Is minic a bhíonn an galar seo asymptomatic ina céimeanna tosaigh. Tá ról ríthábhachtach ag cleachtóirí cúraim phríomhúil maidir leis na hothair sin atá i mbaol a aithint agus a scagadh, an chúis/na cúiseanna atá le CKD a bhunú, agus na hothair sin sna céimeanna luatha den CKD a bhainistiú dá réir. D’fhéadfadh go mbeadh gá le tarchur chuig neifreolaí chun príomhchúis an CKD a aithint le haghaidh cóireála ar leith. Ba cheart iad siúd a bhfuil CKD níos airde acu a atreorú chuig cúram treasach go pras chun an dul chun cinn i dtreo ESRD a mhoilliú agus chun an t-othar a ullmhú le haghaidh RRT fadtéarmach.

Coinbhleachtaí leasa Dearbhaíonn na húdair nach bhfuil aon choinbhleachtaí leasa acu.

Maoiniú Ní bhfuair na húdair aon tacaíocht airgeadais don fhoilseachán seo.

Buíochas Ba mhaith linn buíochas a ghabháil le hArd-Stiúrthóir Sláinte na Malaeisia as a chead an t-alt seo a fhoilsiú.

Tagairtí

1. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Cur chuige praiticiúil maidir le brath agus bainistiú galar duáin ainsealach don chliniceoir cúraim phríomhúil. Am J Med. 2016; 129(2):153–162.e7. doi:10.1016/j. amjmed.2015.08.025

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Leitheadúlacht domhanda de ghalar duáin ainsealach athbhreithniú córasach agus meitea-anailís. PLoS a hAon. 2016; 11:e0158765. doi:10.1371/iris. fón.0158765

3. Mills KT, Xu Y, Zhang W, et al. Anailís chórasach ar shonraí daonra-bhunaithe ar fud an domhain ar ualach domhanda galar duáin ainsealach in 2010. Kidney Int. 2015; 88:950–957. doi:10.1038/ki.2015.230

4. Hooi LS, Ong LM, Ahmad G, et al. Staidéar daonra-bhunaithe a thomhaiseann leitheadúlacht galar duáin ainsealach i measc daoine fásta in Iarthar Mhalaeisia. Duán Int. 2013; 84(5):1034-1040. doi:10.1038/ ki.2013.220 5. Saminathan TA, Hooi LS, Mohd Yusoff M, et al. Leitheadúlacht galar duáin ainsealach agus na fachtóirí a bhaineann leis sa Mhalaeisia; torthaí ó staidéar tras-rannóige daonra-bhunaithe. BMC Nephrol. 2020; 21: 344. doi: 10.1186/s12882-020-01966-8.

6. Cumann Neifreolaíochta na Malaeisia. Caibidil 2, 26ú Tuarascáil de Chlár Scagdhealaithe agus Trasphlandúcháin na Malaeisia 2018. An Chlárlann Duánach Náisiúnta.

7. An Foras Sláinte Poiblí 2020. Suirbhé Náisiúnta Sláinte agus Galfach (NHMS) 2019: Galair neamhtheagmhálacha, éileamh ar chúram sláinte, agus litearthacht sláinte – príomhthorthaí; Perpustakaan Negara Mhalaeisia; 2020. 40 lch.

8. Surendra NK, Abdul Manaf MR, Hooi LS, et al. Anailís costais-áisiúlachta ar chóireáil galar duánach ag céim deiridh in ionaid scagdhealaithe na hAireachta Sláinte, an Mhalaeisia: haema-scagdhealú i gcoinne scagdhealaithe peritoneal leanúnach siúlach. PLoS a hAon. 2019 Deireadh Fómhair 23; 14(10):e0218422. doi:10.1371/iris.pone.0218422

9. Ismail H, Abdul Manaf MR, Abdul Gafor AH, et al. Ualach eacnamaíoch ESRD ar chóras cúram sláinte na Malaeisia [tá ceartúchán foilsithe le feiceáil in Kidney Int Rep. 2019 Dec 03; 4(12):1770]. Ionadaí Int. Duán 2019 Bealtaine 29;4(9):1261–1270. doi:10.1016/j. eir.2019.05.016

10. Grúpa KDIGO. Treoirlíne cleachtais chliniciúil KDIGO 2012 chun galar duáin ainsealach a mheas agus a bhainistiú. Duán Int. 2013; 3:1.