Uainiú Teiripe Tacaíochta Duán in AKI
Dec 30, 2022
Is ábhar conspóideach é an t-am is fearr is féidir a bhaint as cúram tacaíochta duánach in othair atá go dona tinn agus a bhfuil géarghortú duán orthu (AKI) gan aimhréití a bhaineann le bagairt saoil AKI. Cheistigh staidéir ilionaid, randamacha, rialaithe le déanaí an gá le cóireáil a thionscnamh go luath, cé gur léirigh staidéar amháin sochar marthanais do thionscnamh luath teiripe tacaíochta duánach, ach níor léirigh cinn eile aon difríocht i mbásmhaireacht bunaithe ar an am a cuireadh tús le teiripe tacaíochta duánach. Léiríonn na torthaí seo éiginnteacht sa chinneadh teiripe thacúil duánach a thionscnamh, ar cheart go hidéalach í a indibhidiú bunaithe ar chomhghalrachtaí an othair, ar dhéine an ghalair, ar ruthag feidhm duánach, ar aschur fuail, agus ar na riachtanais maidir le cothromaíocht sreabhán agus imréiteach tuaslagáit. Chomh maith le hacmhainní sláinte a shábháil, féadfaidh cur chuige moillithe ualach an spleáchais scagdhealaithe a laghdú freisin. Mar sin féin, ní mór dúinn a chinneadh cad é an tréimhse feithimh agus na buntáistí agus na rioscaí a bhaineann leis an gcur chuige seo. Déanann an t-alt seo athbhreithniú ar choincheap an ama scagdhealaithe in AKI, déanann sé meastóireacht chriticiúil ar na trialacha cliniciúla is tábhachtaí ar an ábhar seo, pléann sé bearnaí leanúnacha taighde agus eolais, agus sainíonn sé príomhcheisteanna taighde amach anseo ar gá aghaidh a thabhairt orthu.
Cliceáil chun Cistanche luibh le haghaidh galar duáin
Tá gortú duáin ghéarmhíochaine (AKI) coitianta agus tá baint aige le baol méadaithe galar duáin ainsealach (CKD), cliseadh duánach, cliseadh croí congestive, teagmhais corónacha, sepsis, stróc, fuiliú agus básmhaireacht. Is é an mhinicíocht bhliantúil AKI ná 2,000-3,000/1 milliún, agus gheobhaidh 200-300 scagdhealú díobh sin. Tá an mhinicíocht scagdhealaithe gearrthéarmach is airde in othair atá go dona tinn, seipteach, agus othair atá ag dul faoi mháinliacht chardashoithíoch, le treocht i dtreo úsáid mhéadaithe scagdhealaithe in othair atá go dona tinn.
In othair atá teasfhulangach le teiripe leighis agus a bhfuil tásca bagrach don bheatha acu (m.sh., hyperkalemia, acidosis meitibileach, deacrachtaí uremic, ró-ualach toirte), is gá scagdhealú a thionscnamh go pras. In ainneoin na dtáscairí seo, tá éagsúlacht mhór ag baint le huainiú tionscnamh scagdhealaithe i gcleachtas cliniciúil. Ba cheart scagdhealú a mheas mar theiripe tacaíochta duánach (KST) toisc go mbaineann sé tocsainí úiréacha, ceartaíonn sé suaitheadh leictrilít agus aigéad-bun, go mbaintear amach cothromaíocht sreabhach chun riarachán cothaitheach nó drugaí a éascú, modhnaíonn sé leibhéil cítocine i stáit athlastacha, agus meastar go n-ionchorpraíonn sé il-áit. ardán tacaíochta orgán chun damáiste a bhaineann le hidirghníomhaíochtaí orgán a theorannú. Mar sin féin, ní mór go n-áireofaí leis na breithnithe seo an t-othar a nochtadh do na deacrachtaí a bhaineann le rochtain soithíoch agus scagdhealaithe, lena n-áirítear saincheisteanna bith-chomhoiriúnachta. Le 10 mbliana anuas, tá treoirlínte cleachtais chliniciúil éagsúla mar thoradh ar dhíospóireachtaí ar son agus i gcoinne uainiú sonrach KST, ach ní raibh a gcuid moltaí comhsheasmhach ach amháin i gcás tásca éigeandála.
Breithnithe chun Teiripe KST a Thionscnamh in Othair le AKI
tásc iomlán
• Comharthaí nó comharthaí uremia (pericarditis, einceifileapaite)
• Éidéime scamhógach teasfhulangach (friotaíocht diuretic)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6.5 mmol/L nó méadú gasta nó a bhaineann le arrhythmia)
• Aigéadóis meitibileach teasfhulangach (pH<7.2)
tásca coibhneasta
• ró-ualach AKI/sreabhán agus tionchar bainteach le mífheidhmiú orgáin i láthair nó ag súil leis
• Teastaíonn riarachán substaintiúil sreabhán (.i. tacaíocht chothaitheach, drugaí nó táirgí fola)
• Ualach tuaslagáin (ie, siondróm lysis meall, rhabdomyolysis, hemolysis infhéitheach)
• Forás neamhfhabhrach ar pharaiméadair chliniciúla/dian AKI nó anúria, dóchúlacht íseal go dtarlóidh téarnamh duánach tapa
contraindications coibhneasta
• Neamhéifeachtach ag cur san áireamh an prognóis iomlán (cúram maolaitheach, maireachtáil theoranta beag beann ar KST)
• Dóchúlacht ard go mbeidh spleáchas ar scagdhealú má tá scagdhealú fadtéarmach do-ghlactha
Riosca KST
• Aimhréití a bhaineann le rochtain soithíoch, lena n-áirítear an baol go dtarlódh ionfhabhtú catheter agus trombóis
• Fuiliú a bhaineann le frith-théachtadh nó trombaicítipéin de bharr heparin
• Riosca féideartha d'éagobhsaíocht hemodinimiciúil agus meath fadtéarmach ar fheidhm duánach
• Deireadh a chur le drugaí/vitimíní intuaslagtha in uisce/riandúile/leictrilítí
• Saincheisteanna bith-chomhoiriúnachta
• Imeachtaí díluailithe agus teiripe fisiciúil teoranta i bhfabhar cur amú matán agus thrombóis
fachtóirí eile
• Infhaighteacht trealaimh agus pearsanra
• Roghanna othar agus teaghlaigh/spriocanna foriomlána cóireála
• Costais leighis
Giorrúcháin: AKI, gortú duáin géarmhíochaine; KST, teiripe tacaíochta duánach.
Achoimre ar thrialacha randamacha rialaithe le déanaí agus leanúnach
Le 5 bliana anuas, foilsíodh 6 thriail rialaithe randamach (RCTanna) chun an t-am is fearr chun KST a thosú (Tábla 2) a chinneadh. De réir dhéine AKI, céim KDIGO, agus aimhréidh a bhaineann le AKI, roghnaíodh tús luath nó moillithe KST. Léirigh staidéar ELAIN sochar marthanais go luath i KST i gcomparáid le KST déanach, ach níor mhacasamhail na RCTanna AKIKI, IDEAL-ICU, FST, agus STARRT-AKI na torthaí seo. Le déanaí, léirigh triail AKIKI2 go raibh baint ag cóireáil mhoillithe le torthaí níos measa.
RCT aon-ionad a bhí i dtriail ELAIN in othair a bhí ag dul faoi mháinliacht chairdiach chun éifeachtacht KST luath a chinneadh (8 n-uaire tar éis céim 2 KDIGO AKI) i gcomparáid le KST moillithe a tionscnaíodh laistigh de 12 uair an chloig ó chéim 3 AKI le haghaidh tásca práinne nó tosú laistigh) feabhas a chur ar mharthanas othar (Tábla 2). Lipocalin a bhaineann le plasma neutrophil gelatinase (NGAL) > 150 ng/mL, agus ceann amháin díobh seo a leanas: sepsis trom, úsáid vasopressors, ró-ualú sreabhán teasfhulangacha (a shainmhínítear mar éidéime scamhógach ag dul in olcas, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>Meáchan coirp 10 faoin gcéad) nó tarlú/dul chun cinn mhífheidhm orgáin neamhdhuánach (Measúnú Seicheamhach ar Theip Orgáin [Measúnú ar Theip Orgán Seicheamhach, SOFA] scór Níos mó ná nó cothrom le 2 phointe). Chláraigh an triail 231 othar le meánscór SOFA de 16. Fuair gach othar sa ghrúpa luath KST i gcomparáid le 91 faoin gcéad sa ghrúpa moillithe. Léirigh idirghabháil luath KST laghdú absalóideach 15 faoin gcéad ar 90-mortlaíocht lae (39 faoin gcéad vs 55 faoin gcéad; P=0.03) agus ráta níos airde de 90-athshlánú duánach lae (54 faoin gcéad vs 39 faoin gcéad , P=0.02). Is díol suntais é go raibh innéacs leochaileachta 3 ag triail ELAIN, rud a chiallaíonn go ndéanfadh 3 bhás sa bhreis sa ghrúpa luath nó 3 bhás níos lú sa ghrúpa moillithe toradh neamhshuntasach ar an toradh. Níl sé neamhchoitianta go mbeadh torthaí RCT aon-ionaid ar neamhréir le torthaí RCT ilionaid ina dhiaidh sin. Is eol go dtuairiscíonn RCTanna aon-ionaid éifeachtacht níos airde ná RCTanna ilionaid agus go bhfuil bailíocht sheachtrach níos teoranta acu. Agus NGAL curtha leis mar chritéar cuimsithe, ní raibh plasma NGAL ach ag 3 othar<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
Áiríodh sa chéad triail mhór-ilionad RCT AKIKI 620 othar criticiúil tinn (othair sepsis go príomha) ag fáil aeráil mheicniúil agus/nó tacaíocht drugaí vasoactive i 31 ionad sa Fhrainc (Tábla 2), le scór SOFA de (11±3 ) Miontuairiscí. I gcomparáid le ELAIN, fuair othair sa ghrúpa luath KST nach luaithe, agus thosaigh othair sa ghrúpa caighdeánach laistigh de 6 uair an chloig tar éis dóibh céim AKI 3 a bhaint amach. Níor thosaigh an grúpa déanach KST ach amháin nuair a chomhlíontar tásca práinneacha. Ceapadh an triail chun laghdú iomlán de 15 faoin gcéad ar bhásmhaireacht in othair criticiúla a bhrath, rud atá fíor-annamh i gcleachtas cliniciúil nua-aimseartha atá le baint amach le hidirghabháil amháin. Bhí básmhaireacht ag 60 lá cosúil le: 49 faoin gcéad sa ghrúpa cóireála luath agus 50 faoin gcéad sa ghrúpa cóireála déanach. Go háirithe, ní bhfuair 49 faoin gcéad de na hothair san ardghrúpa KST riamh. Bhí spleáchas scagdhealaithe ag 60 lá cosúil leis an dá ghrúpa.
Ba 29-ionad-staidéar sa Fhrainc a bhí san IDEAL-ICU RCT a chláraigh 477 othar a bhí go criticiúil tinn le turraing luath seipteach agus AKI (Tábla 2). Sainmhíníodh KST luath mar KST a thosú laistigh de 12 uair an chloig tar éis céim 3 KDIGO AKI agus sainmhíníodh KST moillithe mar thús KST 48 uair ar a laghad tar éis céim KDIGO 3 AKI mura raibh tásc iomlán ann. Ba é an scór SOFA ná (12±3) pointe. Ag an anailís eatramhach phleanáilte, bhí an críochphointe príomhúil de 90-mortlaíocht lae inchomparáide idir na cohóirt luatha (58 faoin gcéad) agus déanach (54 faoin gcéad), agus cuireadh deireadh leis an staidéar ar mhaithe le fuílleach. Ní bhfuair tríocha a hocht faoin gcéad de na hothair san ardghrúpa KST riamh, fuair 8 faoin gcéad díobh bás roimh KST, agus d'aisghabh 29 faoin gcéad de na hothair go leor feidhm duánach chun KST a sheachaint.
Le déanaí, chláraigh STARRT-AKI níos mó ná 2,900 othar a bhí go dona tinn le AKI KDIGO céim 2 nó níos airde AKI ó 15 thír (Tábla 2). Chuir an staidéar seo i gcomparáid le straitéis KST luath (KST laistigh de 12 uair an chloig tar éis na critéir chuimsithe a chomhlíonadh) le straitéis chaighdeánach KST (KST moillithe mura lean AKI ar feadh 72 uair ar a laghad nó coinníollacha traidisiúnta (séiream potaisiam Níos mó ná nó cothrom le 6.0 mmol/L, pH). Níos lú ná nó cothrom le 7.20, nó décharbónáit serum Níos lú ná nó cothrom le 12 mmol/L, cóimheas PaO2/FiO2 Níos lú ná nó cothrom le 200 sainithe mar theip riospráide thromchúiseach, agus ró-ualú toirte céadfach cliniciúil. Ba í an aidhm ná {{ 16}}marthanas lae 6 faoin gcéad iomlán. Áirítear le príomhthorthaí tánaisteacha ilchodach báis nó spleáchas scagdhealaithe; agus mór-imeacht dhíobhálach duánach (DÉANAMH) ag 90 lá.<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
Ba é an meánscór SOFA sa ghrúpa STARRT-AKI ná (12±4), b’ionann oliguria agus 45 faoin gcéad, agus b’ionann an ró-ualach sreabhán faoin gcéad de réir meáchain (faoin gcéad FO) agus 3 faoin gcéad. Cosúil le trialacha eile, ní bhfuair 38 faoin gcéad de na hothair san ardghrúpa KST riamh. Ba é an t-am ó chlárú go dtí tús KST ná 6 uair an chloig sa ghrúpa cóireála luath, agus 31 uair an chloig sa ghrúpa cóireála déanach. Chuir dhá thrian de na hothair san ardghrúpa tús le scagdhealú do ghnáththásca, 24 faoin gcéad do AKI a mhair níos mó ná 72 uair, agus 10 faoin gcéad ar chúiseanna anaithnide. Bhí an príomhthoradh, 90-mortlaíocht lae, mar a chéile sa dá ghrúpa (44 faoin gcéad ). Tuairiscíodh teagmhais dhíobhálacha tromchúiseacha i 0.8 faoin gcéad d'othair. Tuairiscíodh níos mó teagmhais dhíobhálacha sa ghrúpa luath (23 faoin gcéad vs 17 faoin gcéad; riosca coibhneasta [RR], 1.40 [95 faoin gcéad CI, 1.21-1.62]), go príomha mar gheall ar hypotension a bhaineann le KST (8.7 faoin gcéad). go luath vs 5.6 faoin gcéad déanach ) agus hypophosphatemia (luath 7.5 faoin gcéad vs déanach 4.2 faoin gcéad ). Bhí an 90-ráta spleáchais scagdhealaithe lae sa ghrúpa luath níos airde ná an ráta sa ghrúpa luath (10.4 faoin gcéad vs6.0 faoin gcéad; RR, 1.74 [95 faoin gcéad CI, 1.24 ~ 2.43]), agus bhí an baol athospidéil méadú freisin (RR, 1.23 [95 faoin gcéad CI, 1.02 ~ 1.49] ]). D'aimsigh meitea-anailís a foilsíodh roimhe seo in STARRT-AKI go raibh riosca níos airde de hipiteannas i KST luath.
Staidéar píolótach multicenter a bhí sa triail FST chun a chinneadh (1) an bhféadfaí an FST a úsáid mar uirlis scagthástála in othair atá i mbaol ard le haghaidh KST, agus (2) an bhféidearthacht an FST a úsáid i dtriail uainiúcháin KST. De réir sainmhínithe, bhí FST comhdhéanta de 1 mg/kg furosemide infhéitheach d'othair naive agus 1.5 mg/kg furosemide infhéitheach d'úsáideoirí furosemide roimhe seo. Sainmhíníodh othair neamhfhreagracha mar aschur fual < 200 ml laistigh de 2 uair an chloig. Sa triail FST, sannadh 118 othar neamh-fhreagairt go randamach chun cóireáil luath a fháil, cóireáil a thosú laistigh de 6 uair an chloig, nó KST caighdeánach. Sa ghrúpa luathchéime, fuair 98 faoin gcéad de na hothair KST i gcomparáid le 75 faoin gcéad sa ghrúpa caighdeánach. Ní raibh difríocht shuntasach ar bith sa 28-ráta básmhaireachta lae (62 faoin gcéad vs 58 faoin gcéad , P=0.68) agus 28-ráta spleáchais KST lae idir an dá ghrúpa.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >Tá baint chúiseach ag 50 mmol/L le mortlaíocht mhéadaithe.
Cad is féidir linn a fhoghlaim ó na trialacha randamacha rialaithe seo?
Sainmhínigh an chuid is mó de na staidéir am tosaithe KST bunaithe ar chéim AKI, lena n-áirítear athruithe ar creatiníne serum le haschur fuail nó gan é, i gcoibhneas leis an am a thosaigh AKI, nó gnáth-thásca do KST. Mar sin féin, bunaithe ar thorthaí na dtrialacha le déanaí, d'fhéadfadh go mbeadh gá le hathbhreithniú a dhéanamh ar an gcoincheap traidisiúnta seo maidir le ham tosaithe KST. Is gnách gurb é ró-ualach sreabhán an príomhfhachtóir a chuireann tús le KST. Mar sin féin, bhí an céatadán de ró-ualach sreabhán coigeartaithe do mheáchan coirp (3 faoin gcéad vs 7 faoin gcéad i staidéar STARRT-AKI) i bhfad níos ísle ná i staidéir breathnadóireachta roimhe seo (a d'fhéadfadh teacht ar 20 faoin gcéad). D’fhéadfadh go léireodh na torthaí seo éabhlóid an chleachtais chliniciúil thar na blianta ó foilsíodh staidéir bhreathnadóireachta ar nós faoin gcéad FO. I START-AKI, ag fanacht go dtí faoin gcéad FO shroich 7 faoin gcéad chun tús a KST ní raibh aon dochar níos mó ná tosú KST nuair a bhí faoin gcéad FO 3 faoin gcéad . Féadfar othair a bhfuil FO faoin gcéad dian orthu a eisiamh ón staidéar. Ní féidir linn a chinneadh ó na torthaí seo go bhfuil sé inghlactha fanacht le faoin gcéad FO chun 20 faoin gcéad a bhaint amach. Toisc go bhfuil na duáin orgáin incapsulated, tá siad níos mó seans maith le brú tráchta orgán agus ró-ualach sreabhach. Féadfaidh othair atá ag dul faoi mháinliacht chairdiach nó a bhfuil cliseadh croí congestive orthu feinitíopa cliniciúil na n-othar a bhainfeadh leas níos mó as tacaíocht duánach luath agus bainistíocht sreabhán optamaithe a léiriú. D'fhéadfadh anailísí foghrúpa ar thrialacha randamacha rialaithe roimhe seo lena n-áirítear othair atá ag dul faoi mháinliacht chairdiach agus cliseadh croí plódaithe na saincheisteanna seo a shoiléiriú.
I gcleachtas cliniciúil, b’fhéidir nach meastar go mbaineann roinnt othar sna trialacha ELAIN, AKIKI, nó IDEAL-ICU leas as KST. Léiríonn torthaí an staidéir STARRT-AKI nach bhfuil aon uirlis ann faoi láthair chun an gá le KST a thuar nó a sheachaint in othair a bhfuil dian-AKI cothromaithe go cliniciúil acu. Baineadh úsáid as aonchineálacht chliniciúil chun a threorú cé acu ar chomhlíon othair na critéir chuimsithe, ní an t-eatramh ama tar éis d’othair na critéir maidir le AKI dian a bhaint amach. Eisiatar le prionsabal na cothromaíochta cliniciúla cumhachta othair ar mheas cliniceoirí iad a bheith oiriúnach do KST éigeandála nó a bhféadfadh a bhfeidhm duánach a bheith ar tí téarnamh (Tábla 2). I RCT STARRT-AKI, measadh go raibh 1/3 d’othair incháilithe neamhchinnte faoi thairbhe KST agus cuireadh san áireamh iad sa staidéar tar éis toiliú feasach a fháil. Sa ghrúpa cóireála chun cinn, bhí ar 25 faoin gcéad de na hothair cóireáil a thosú laistigh de 19 uair an chloig, agus d'fhéadfadh 24 faoin gcéad é a mhoilliú go 72 uair an chloig nó fiú níos faide. Tugann na torthaí seo le fios go bhfuil gá le cur chuige níos dinimiciúla chun éileamh KST a chainníochtú agus fanacht le rioscaí chomh maith le rioscaí laethúla a bhaineann le KST. Mar a léiríodh san anailís foghrúpa ar othair sepsis i STARRT-AKI agus meitea-anailís roimhe seo, tá prognóis othar atá go dona tinn ag brath níos mó ar ghalair bhunúsacha amhail turraing seipteach, agus mar sin seans nach mbainfidh siad leas as KST luath.
Thuairiscigh meitea-anailís a foilsíodh roimh STARRT-AKI le Gaudry et al go raibh baint ag moill ar thionscnamh cóireála le haon difríocht i mbásmhaireacht agus go raibh sé comhsheasmhach le híogaireacht thar foghrúpaí éagsúla (aois, gnéas, déine galair, sepsis, agus CKD). Ar fud na n-anailísí, ní raibh aon athrú ar na torthaí seo. Tugann na torthaí seo le fios go bhféadfadh laghdú suntasach a bheith mar thoradh ar mhoilliú KST oiread agus is féidir ar chéatadán na n-othar a fhaigheann KST ar deireadh. Mar sin féin, ní mór dúinn a thuiscint níos fearr cén fáth gur féidir leis na hothair seo KST a sheachaint. Níor tugadh cuntas leordhóthanach ar na cúiseanna seo in aon cheann de na trialacha. Sa triail STARRT-AKI, thuairiscigh na húdair go bhfuair 12.5 faoin gcéad de na hothair bás roimh KST. Tá tábhacht mhór ag baint le tuiscint a fháil ar shaintréithe cliniciúla agus prognóis othar gan KST chun cliniceoirí a threorú chun bainistíocht othar a fheabhsú. Mar shampla, cibé an raibh difríocht idir aschur fual agus faoin gcéad FO sa ghrúpa céim dhéanach othar a fuair KST nó nach bhfuair, agus an bhféadfadh strus FST-isofurosemic an riachtanas seo a thuar. D’fhéadfadh go n-áireofaí leis seo freisin tréithe bonnlíne chomh maith le cúrsa agus stádas ginearálta na feidhme duánach. Tugann torthaí ón BICAR-ICU RCT le fios go bhféadfadh teiripe décharbónáite KST a sheachaint in othair a bhfuil aigéadosis meitibileach tromchúiseach agus AKI orthu, chomh maith le torthaí othar a bharrfheabhsú, agus níl sé soiléir an mbaineann na torthaí seo le RCTanna le déanaí.
Tá feidhm duánach fadtéarmach tar éis KST ina tháscaire tábhachtach chun an éifeacht theiripeach a mheas. Fuarthas amach i dtrialacha breathnadóireachta go bhfuil torthaí duánach níos boichte ag tuar faoi CKD, téarnamh duánach neamhiomlán nó láithreacht phróitéiniúir. Cláraíodh i bhfad níos mó othar le CKD sa triail STARRT-AKI ná i staidéir roimhe seo (44 faoin gcéad i gcomparáid le 10 faoin gcéad i dtriail AKIKI agus 16 faoin gcéad sa triail IDEAL-ICU) (Tábla 2). I meitea-anailís a foilsíodh roimh an RCT seo, níor aimsíodh aon difríochtaí suntasacha idir grúpaí i spleáchas KST ag an scaoileadh, ná i leibhéil creatiníne serum ag na pointí ama céanna, áfach, bhí cáilíocht na fianaise íseal. I meitea-anailís lena n-áirítear STARRT-AKI, mhéadaigh tionscnamh luath KST an baol spleáchas scagdhealaithe i bhfoghrúpa na n-othar nach raibh ar scagdhealú leanúnach agus a raibh scór SOFA os cionn 11 acu. Go háirithe, bhí na staidéir a chuimsítear an-ilchineálach agus seans maith go raibh siad. claonadh.
Cabhróidh faisnéis faoi na cúiseanna báis in othair nach bhfuair KST le fáil amach an féidir le soláthar KST na cúinsí seo a mhodhnú. Mar shampla, bhí baint ag oliguria agus faoin gcéad FO níos airde ag tionscnamh KST le torthaí níos boichte i staidéir bhreathnaithe. I STARRT-AKI, bhí toirt airmheánach fual ag tionscnamh KST níos ísle (350 mL vs 453 mL) agus bhí ró-ualú sreabhán níos coitianta (6.7 faoin gcéad vs 3.1 faoin gcéad) sa ghrúpa déanach i gcomparáid leis an ngrúpa luath, ach níor tharla na torthaí seo. an toradh iomlán a athrú.
Cé go raibh baint ag fanacht le scagdhealú le minicíocht níos ísle KST, fuair othair KST níos faide agus bhí fanacht níos faide san ICU acu. Ina theannta sin, éilíonn na hothair seo úsáid throm a bhaint as diuretics agus drugaí chun ró-ualach sreabhach, hyperkalemia, agus acidosis a rialú. Is minic a úsáidtear sulfonáit polaistiréin sóidiam chun hyperkalemia a chóireáil in éagmais cóireálacha eile. Mar sin féin, tá imní ann go bhféadfadh an druga neacróis intestinal a chur chun cinn, go háirithe in othair iar-obráide agus in othair a bhfuil galar ileus, bac nó bputóg orthu. Ina theannta sin, níor cuireadh síos ar éifeacht úsáid drugaí ar leithdháileadh foriomlán acmhainní.
Conas ba cheart dúinn an treoir reatha a nuashonrú?
Príomhcheist in uainiú optamach KST is ea cothromaíocht a dhéanamh idir na rioscaí a bhaineann le máinliacht neamhriachtanach agus an gá le rochtain shoithíoch agus an teip fhéideartha chun aghaidh a thabhairt ar ghalair a d’fhéadfadh a bheith inchóireáilte le himeacht ama. Breithníodh na coincheapa seo ar dhóigh dhifriúil sna trialacha seo, mar dhírigh siad ar ghortuithe a bhaineann le haimhréití cóireála a shainaithint agus ar an éifeacht a bheadh ag tús luath na cóireála ar thorthaí. Mar sin féin, tá sé chomh tábhachtach céanna go gcaithfimid na rioscaí a bhaineann le fanacht fada a mheas, mar d'fhéadfadh galair do-aisiompaithe a bheith mar thoradh ar mhoill ar chóireáil a thosú, rud a fhágann gur lú an seans go mbainfidh sé leas as KST.
Tá sé léirithe againn roimhe seo go mbíonn baol méadaithe teip orgán agus ró-ualach sreabhán bainteach le mortlaíocht níos airde mar thoradh ar chóireáil moillithe ar AKI trom. Tacaíonn torthaí ó thriail AKIKI2 leis na torthaí seo freisin. Ina theannta sin, tá sé léirithe go bhfreagraíonn seachghalair a bhaineann le déine an ghalair bhunúsach do rioscaí báis is inchurtha i leith. Dá bhrí sin, ní mór critéir shonracha a bheith againn chun na teorainneacha seachtracha a bhaineann le fanacht le hidirghabháil mhoillithe a chinneadh.
I gcás othair a bhfuil tásca práinneacha KST acu, is mó na tairbhí a bhfuiltear ag súil leo go ginearálta ná na rioscaí a d’fhéadfadh a bheith ann má bhaineann siad le rogha an othair agus an prognóis foriomlán (Fíor 1). I gcás othair a bhfuil tásca coibhneasta acu maidir le KST a thosú, ba cheart na sochair ionchasacha agus na rioscaí a d'fhéadfadh a bheith ann a mheas, agus ní mór roghanna cóireála othar nó baill teaghlaigh a mheas agus cinntí á ndéanamh. Ba cheart go mbeadh siad seo mar chuid de chinneadh roinnte leis an othar agus lena n-ionadaí agus cinneadh á dhéanamh maidir le KST a thionscnamh, go háirithe sula gcomhlíontar tásca práinneacha. Ní chuimsigh RCTanna ar ré cóireála KST ach haema-scagdhealaithe eatramhacha agus teiripe athsholáthair duánach leanúnach (Tábla 2). Le linn na paindéime COVID-19 le déanaí, bhí roinnt ionad leighis ag brath ar thionscnamh éigeandála scagdhealaithe peritoneal chun daoine a shábháil mar gheall ar shrianta acmhainní. Dá bhrí sin, ba cheart gnéithe lóistíochta amhail foireann a bheith ar fáil, innealra agus earraí indiúscartha a chur san áireamh freisin sa phróiseas cinnteoireachta.
Cad ba cheart a dhéanamh ina dhiaidh sin?
Ní mór dúinn athmhachnamh a dhéanamh ar ár gcur chuige maidir le staidéar a dhéanamh ar uainiú KST, atá á thiomáint den chuid is mó ag oliguria mar gheall ar dhéine AKI agus aimhréidh atá bunaithe ar chritéir creatinine serum. Rinne an ADQI moltaí le déanaí maidir le bithmharcóirí AKI, ag cur béime ar an ngá atá le tuilleadh taighde ar mheasúnú dinimiciúil ar ghortú duáin agus ar bhithmharcóirí feidhmiúla i sonraí cliniciúla chun an t-am is fearr le haghaidh KST a chinneadh. Ní mór dúinn tuiscint shoiléir a bheith againn ar na paraiméadair a úsáidtear chun an tréimhse feithimh, a ré a shainiú, agus an bealach is fearr chun teiripe spriocdhírithe a chur i bhfeidhm chun deacrachtaí hyperkalemia, acidosis agus ró-ualach sreabhán a bhainistiú. Tá baint ag líon agus fad na n-aimhréití le torthaí díobhálacha, mar sin ní mór dúinn na rioscaí a bhaineann leis an tréimhse feithimh a bheachtú chun bainistíocht othar a phearsanú.
Teastaíonn tomhais dhinimiciúla inchainníochtaithe uainn chun conairí othar aonair a chinneadh. Fuair staidéir bheaga amach go ndéanann FST, d'fhormhór na n-othar, a thuar cé na hothair ar dócha go rachaidh siad ar aghaidh chuig AKI níos déine agus a dteastaíonn KST uathu. Sa triail FST, sheachain {{0}} faoin gcéad de na hothair a d'fhreagair KST, ach bhí KST ag teastáil ó 75 faoin gcéad de na hothair neamhfhreagracha sa deireadh. I staidéar eile, d'fheidhmigh FST níos fearr ná na bithmharcóirí coitianta AKI agus iad ag tuar an gá atá le KST in AKI luath. Chomh fada agus is eol dúinn, tógadh 4 mhúnla chun an t-éileamh ar KST a thuar. Bhí an tréimhse a úsáideadh chun an tsamhail a mheas sa raon ó na 48 uair an chloig eile go dtí an t-iomlán iontrála ospidéil, le réamh-mheastacháin mhaithe (an limistéar faoin gcuar, 0.82 go 0.96). Ba cheart na samhlacha sin a bhailíochtú go hionchasach i gcohóirt eile.
Cur chuige eile atá á mheas faoi láthair is ea an méid easaontais idir an t-éileamh ar an duán agus a acmhainn a ríomh. Áirítear leis an modh measúnú ar dhéine an ghalair, cothromaíocht sreabhán, déine AKI, agus aschur fual ag pointe ama ar leith, agus soláthraíonn sé scór dinimiciúil chun cúrsa galar othar a thuar. Is féidir le cliniceoirí cóireáil aonair a dhéanamh de réir treocht athraitheach an scór neamhréir, idirdhealú a dhéanamh ar na hothair a bhféadfadh KST níos mó nó níos lú a bheith ag teastáil uathu, agus leas a bhaint as. Tá sé de rogha ag cliniceoirí KST a thionscnamh má bhíonn an t-othar ag dul i dtaithí ar riachtanas méadaithe de réir a chéile agus toilleadh laghdaithe, nó ar liosta feithimh d’othair a bhfuil déine galair agus feidhm duánach feabhsaithe acu. Treisíonn an cur chuige cuimsitheach seo an cleachtas cliniciúil atá ann faoi láthair, áit a mbíonn KSTanna reatha bunaithe go minic ar chothromaíocht sreabhán agus ar dhéine galar agus go bhfuiltear ag súil go dtiocfaidh meath ar AKI in olcas agus ar aschur fual laghdaithe. Is féidir comorbidities an othair, chomh maith leis na rioscaí agus na díobhálacha féideartha a bhaineann le máinliacht i gcomparáid leis na rioscaí a bhaineann le feithimh, a mheas freisin. Ní mór an cur chuige a shainiú tuilleadh le bearta oibiachtúla agus a thástáil i dtrialacha cliniciúla féachaint an bhfuil baint aige le torthaí feabhsaithe agus le húsáid laghdaithe acmhainní.
Mar fhocal scoir, is gnách go ndéantar an cinneadh KST a thionscnamh indibhidiúil, bunaithe ar chomhghalrachtaí an othair, ar dhéine an ghalair, ar fheidhm duánach agus ar ruthag aschuir na fual, agus ar na ceanglais maidir le cothromaíocht sreabhán agus imréiteach tuaslagáit. Is féidir an breithiúnas cliniciúil maidir le KST a thionscnamh nó gan a thionscnamh a fhorlíonadh le huirlisí eile le haghaidh srathaithe riosca, amhail coincheapa neamhréire riachtanas-acmhainn, gortú duánach agus bithmharcóirí feidhmiúla, agus FST, chun idirghabhálacha níos tráthúla a sholáthar agus torthaí a fheabhsú. D'fhéadfadh moill a chur ar chóireáil an t-ualach a bhaineann le spleáchas scagdhealaithe a laghdú nó úsáid acmhainní sláinte a laghdú. Mar sin féin, ní mór dúinn a chinneadh cad é an tréimhse feithimh agus na buntáistí agus na rioscaí a bhaineann leis an gcur chuige seo. Teastaíonn tuilleadh taighde uainn sa réimse seo chun eolas a chur ar bhainistíocht aonair othar agus athruithe ar chleachtas a thuiscint.
le haghaidh tuilleadh eolais:Ali.ma@wecistanche.com
