Neamhdhóthanacht Adrenal Péidiatraiceach: Dúshláin agus Réitigh

Coimriú:Is diagnóis insidious é neamhdhóthanacht adrenal ar féidir é a dhiagnóisiú ar dtús mar choinníollacha inchríneacha eile atá bagrach don bheatha, chomh maith le sepsis,neamhoird meitibileach, nó galar cardashoithíoch. I leanaí nuabheirthe,easnamh cortisolis cúis le sintéis aigéad bile moillithe agus aibiú iompair, ag cinneadh buíochán cholestatic fada. Is dúshlán ar leith é neamhdhóthanacht adrenal subclinical do endocrinologist péidiatraiceach, a ionadaíonn an chéim réamhchliniciúil d’neamhdhóthanacht géarmhíochaine adrenal. Cé go n-áirítear go minic in obair fhairsing linbh tinn, is deacair luach cortisol amháin a léirmhíniú; dá bhrí sin, i bhformhór na gcásanna, tá gá le tástáil dinimiciúil le haghaidh diagnóis chun measúnú a dhéanamh ar an ais hypothalamic-pituitary-adrenal. Moltar tástálacha spreagtha ag baint úsáide as analógacha corticotropin mar chéad líne le haghaidh diagnóis. Tá teiripe athsholáthair glucocorticoid fadtéarmach ag teastáil ó gach othar a bhfuil neamhdhóthanacht adrenal acu, agushydrocortisone ó bhéalan bhfuil ancóireáil athsholáthair céad roghai bpéidiatraice. Mar sin féin, is féidir le leanaí a bhfuil taithí acu ar thiúchan cortisol íseal agus ar chomharthaí neamhdhóthanachta cortisol leas a bhaint as foirmiú hidreacortisone scaoileadh modhnaithe. Tá anadrenal géarIs riocht bagrach don bheatha é géarchéim i ngach aois, tá cóireáil éifeachtach má riartar go pras é, agus ní féidir é a mhoilliú ar chúis ar bith.

Eochairfhocail: gland adrenal, neamhdhóthanacht adrenal bunscoile, lárnachneamhdhóthanacht adrenal, galar Addison, leanaí,géarchéim adrenal, hidreacortisone

FAIGH SLIOCHT CISTANCHE NÁDÚRTHA ORGÁNACHA LE 25% ECHINACOSIDE AGUS 9% ACTEOSIDE LE hAGHAIDH Ionfhabhtú Duán

Réamhrá

Neamhdhóthanacht adrenal bunscoile(PAI) coinníoll a eascraíonn as sintéis stéaróideach lagaithe, scrios adrenal, nó forbairt faireoga neamhghnácha a dhéanann difear don cortex adrenal.1 Galar Addison a thugtar ar neamhdhóthanacht adrenal bunscoile a fuarthas.Neamhdhóthanacht lárnach adrenal(CAI) is cúis le táirgeadh lagaithe nó scaoileadh hormóin adrenocorticotrópach (ACTH). Is féidir é a thionscnamh ó agalar pituitary(neamhdhóthanacht adrenal tánaisteach) nó a eascraíonn as scaoileadh lagaithe hormone corticotropin-scaoileadh (CRH) ón hypothalamus (neamhdhóthanacht adrenal treasach). Ba cheart bunchúis ghéiniteach a fhiosrú i ngach cás d’neamhdhóthanacht adrenal (AI) a thagann i láthair sa tréimhse nua-naíoch nó sa chéad chúpla mí den saol, cé go bhfuil AI sách annamh ag an aois seo (1:5.000–10.{ {5}}).2

Fiseolaíocht an fhaireog adrenal

Tá an cortex adrenal comhdhéanta de thrí chrios: an zona glomerulosa, an zona fasciculate, agus an zona reticularis, atá freagrach as sintéis aldosterone, cortisol, agus androgen, faoi seach.3 Tá táirgeadh aldosterone faoi rialú an chórais renin-angiotensin, cé go bhfuil cortisol rialaithe ag an ais hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA).4 Míníonn sé seo an fáth a léiríonn othair a bhfuil tionchar ag CAI orthu easnamh glucocorticoid amháin agus feidhm mianraíocorticoide spared. Tá CRH secreted ón núicléas para-ventricular hypothalamic isteach sa chóras venous hypophyseal-portal mar fhreagra ar solas, strus, agus ionchuir eile. Ceanglaíonn sé le gabhdóir dromchla cille ar leith, an receptor melanocortin 2, ag spreagadh scaoileadh ACTH réamhfhoirmithe agus trascríobh de novo an mhóilín réamhtheachtaithe pro-opiomelanocortin (POMC). Díorthaítear ACTH ó scoilteacht POMC trí thiontúase próitéin-1.5–9 Ceanglaíonn ACTH le cealla stéaróideacha den chrios fasciculate agus reticular araon, ag gníomhachtú stéaróideachas adrenal. Tá éifeacht trófach aige freisin ar fhíochán adrenal; dá bhrí sin, cinneann easnamh ACTH atrophy adrenocortical agus laghdaítear an cumas glucocorticoids a secrete. Tá cortisol a scaiptear 75% faoi cheangal próitéin corticosteroid-cheangailteach, 15% go halbaimin, agus 10% saor. Meastar go bhfuil an ráta táirgthe ingenous idir 6 agus 10 mg/m2 / lá, cé go mbraitheann sé ar aois, inscne agus forbairt pubertal. Tá éifeachtaí iomadúla ag glucocorticoids: rialaíonn siad feidhm imdhíonachta, imshruthaithe agus duánach, agus bíonn tionchar acu ar fhás, ar fhorbairt, ar mheitibileacht fuinnimh agus cnámh, agus ar ghníomhaíocht lárchóras na néaróg. Thuairiscigh roinnt staidéar go raibh tiúchan plasma cortisol níos airde i gcailíní ná i measc buachaillí agus leanaí níos óige.3,4,8

Leanann secretion cortisol rithim circadian agus ultradian de réir aimplitiúid éagsúla bíoga ACTH. Tarlaíonn bíoga de ACTH agus cortisol gach 30-120 nóiméad, is airde iad ag thart ar an am dúiseacht, agus meath i rith an lae, ag teacht ar nadir thar oíche.3,8,9 Is féidir an patrún seo a athrú i láthair tinneas tromchúiseach, máinliacht móra. , agus díothacht codlata. Le linn cásanna struis, féadann méadú suas le 10-trúcht glucocorticoid chun maireachtáil a fheabhsú trí chonarthacht mhéadaithe cairdiach agus aschur cairdiach, íogaireacht le catecholamines, cumas oibre na matáin chnámharlaigh, agus infhaighteacht stór fuinnimh.3

Tá an idirghníomhaíocht idir an hypothalamus agus an dá faireoga endocrine riachtanach chun homeostasis cortisol plasma a chothabháil (Fíor 1). Tugann Cortisol aiseolas diúltach faoi dhó ar ais HPA. Feidhmíonn sé ar an hypothalamus agus cealla corticotrophin an pituitary anterior, ag laghdú CRH agus sintéis ACTH agus scaoileadh.6 ACTH inhibits a secretion trí éifeacht aiseolais idirghabhála ag leibhéal an hypothalamus.3 Tarlaíonn táirgeadh androgen méadaithe i gcás biosintéise cortisol. easnaimh einsímeacha.

Fíor 1 An ais hypothalamic-pituitary-adrenal.

Neamhdhóthanacht Adrenal Bunscoile

Bíonn tionchar ag PAI ar 10–15 in aghaidh 100,000 duine aonair agus aithníonn sé aicmí éagsúla cúiseanna géiniteacha (Tábla 1). Is é hipearpláis adrenal ó bhroinn (CAH) an phríomhchúis le PAI sa tréimhse nua-naíoch, á áireamh i measc neamhoird steroidogenesis tánaisteach d’easnaimh einsímí. Tá tarchur cúlaitheach uathshómach aige.1,10,11 Tá an mhinicíocht mheasta idir breitheanna 1:10,000 agus 1:20,000. Braitheann feinitíopa CAH ar shócháin is cúis le galair agus ar ghníomhaíocht einsím iarmharach. 21-Is easnamh hidroxylase (21OHD) is cúis le níos mó ná 90% de na cásanna, 21- athraíonn hidroxylase réamhtheachtaithe cortisol agus aldosteróin, faoi seach 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) go {{21 }} deoxycortisol agus progesterone go deoxycortisone. Áirítear le foirmeacha CAH nach bhfuil chomh minic sin 11 -easnamh hidroxylase (11BOHD, 8% de na cásanna), 17 - easnamh lyase hydroxylase/17–20 (17OHD), 3 -easnamh díhidrigineáis hiodrocsaitéaróideach (3BHDS), Easnamh P450 oxidoreductase (PORD).12 D'fhéadfadh sé go mbeadh lagú ar steroidogenesis freisin ag géar-easnamh próitéine stéaróideach rialála (StAR), a bhaineann le hiompar colaistéaróil isteach i mitochondria, nó easnamh scoilteachta taobh-shlabhra cíteochrome P450 (P450scc), a thiontaíonn colaistéaról ina pregnenolone. 12,13 As na coinníollacha seo, ní dhéanann 21OHD agus 11BOHD difear ach stéaróideachas adrenal, ach bíonn tionchar ag na heasnaimh eile freisin ar tháirgeadh stéaróide gonadal. I CAH clasaiceach, is féidir le gníomhaíocht einsíme a bheith as láthair (foirm cur amú salainn) nó íseal (gníomhaíocht einsím 1-2%, foirm shimplí vir ilizing). Is í an fhoirm cur amú salainn an ceann is déine agus bíonn tionchar aige ar 75% d’othair a bhfuil 21OHD clasaiceach orthu. ghníomhaíocht. Is heitrisiogótaí cumaisc iad dhá thrian de dhaoine aonair NCCAH le sócháin éagsúla CYP21A2 in dhá ailléil éagsúla (sóchán dian clasaiceach móide sóchán éadrom in dhá ailléil éagsúla nó homaisigeach le dhá shóchán éadrom). Go háirithe, iompraíonn 70% d’othair an CNCM an pointe sóchán Val281Leu.

Neamhdhóthanacht Adrenal Lárnach

Meastar go bhfuil minicíocht CAI idir 150 agus 280 in aghaidh an mhilliúin, agus ba cheart a bheith in amhras nuair a chaomhnaítear feidhm mineralocor ticoid. Nuair is annamh a bhíonn scoite amach mar gheall ar shochtadh HPA iatrogenic tánaisteach do theiripe glucocorticoide fada nó deireadh a chur le meall a tháirgeann cortisol nó ACTH (siondróm Cushing). (mar gheall ar hormón melanocyte-spreagtha [MSH] - easnamh) agus hyperphagia níos déanaí sa saol, agus i bhfachtóir trascríobh TPIT,17 a rialaíonn sintéis POMC i gcealla corticotrope, an dá phríomhchúis ghéiniteach d'easnamh ACTH scoite (Tábla 2). Go príomha, tarlaíonn sé mar chuid de shiondróim casta ina bhfuil baint ag easnamh hormóin pituitary iolrach (CMPD) le lochtanna craniofacial agus lárlíne, mar shampla siondróm Prader-Willi, siondróm CHARGE, siondróm Pallister Hall (neamhnormáltachtaí anatamaíocha pituitary), ábhar tite bán. galar (leukoeinceifileapaite forásach).5 D'fhéadfadh go bhforbróidh daoine aonair a bhfuil easnamh pituitary scoite orthu, easnamh hormóin fáis (GHD) de ghnáth, easnaimh hormóin pituitary iolracha thar na blianta. Dá bhrí sin, tá sé ríthábhachtach CAI folaigh a eisiamh ag tosú GHD agus monatóireacht a dhéanamh go tréimhsiúil ar ais HPA. Go háirithe, d'fhéadfadh laghdú cortisol atá tánaisteach do mheitibileacht basal méadaithe nuair a chuirtear tús le teiripe ionadach GHD nó thyroxin le CAI mídhiagnóisithe a scaoileadh. Is féidir le roinnt géinte lochtacha a bheith mar chúis le CMPD, mar shampla GLI1, LHX3, LHX4, SOX2, SOX3, agus HESX1: i gcásanna den sórt sin, d’fhéadfadh hipoglycemia nó bod beag le magairlí neamhshítheacha a mholadh faoi seach easnaimh chomhréiteach GH agus gona dotropins.18

Léirithe Cliniciúla ar Neamhdhóthanacht Adrenal

Diagnóis insidious is ea AI a chuireann comharthaí neamhshonracha i láthair agus féadfar é a dhearmad mar gheall ar riochtaí inchríneacha eile atá bagrach don bheatha (turraing sheipteach nach bhfreagraíonn d’ionatróp nó sepsis athfhillteach, bolg géarmháinliachta).1,19 Is féidir mídhiagnóisiú a dhéanamh ar dtús ar leanaí mar sepsis, neamhoird meitibileach. , nó galar cardashoithíoch, béim ar an ngá atá le mífheidhmiú adrenal a mheas mar dhiagnóis dhifreálach do naíonán tinn nó atá ag dul in olcas. Le míreanna a bhaineann le haois, braitheann gnéithe cliniciúla ar an gcineál AI (bunscoile nó lárnach) agus d’fhéadfadh siad a léiriú i suíomh géarmhíochaine nó ainsealach (Tábla 3).

Tá comharthaí cliniciúla PAI bunaithe ar easnamh glúcóis agus mianraíocorticoids araon. Is iad na comharthaí de bharr easnamh glucocorticoid ná laige, anorexia, agus meáchain caillteanas. Tá hypoglycemia le leibhéil insulin gnáth nó íseal go minic agus go minic dian sa daonra péidiatraiceach. Cuireann easnamh mineralocorticoid le hyponatremia, hyperkalemia, acidosis, tachycardia, hypotension, agus cravings salainn. Is é an easpa aiseolais glucocorticoid-diúltach atá freagrach as na leibhéil ACTH ardaithe. Tá na leibhéil arda ACTH agus peptídí POMC eile, lena n-áirítear na foirmeacha éagsúla MSH, ina chúis le hipearsecretion melanin, ag spreagadh hipearpigmentation mucosal agus cutaneous. D’fhéadfadh sé gur uirlis dhiagnóiseach riachtanach é cuardach a dhéanamh ar lí méadaithe ó tharla go bhfuil na hairíonna eile go léir de PAI neamhshonrach. Mar sin féin, tá hipearpigmentation athraitheach, ag brath ar bhunús eitneach, agus níos suntasaí i gcraiceann nochta don ghrian agus ar dhromchlaí sínte na glúine, na n-uillíní, agus na mianta.

I bhfoirm virilizing simplí clasaiceach CAH, níl cur amú salainn as láthair mar gheall ar tháirgeadh aldosterone. I bhfireannaigh, tarlaíonn diagnóis go hiondúil idir 3 agus 4 bliana d’aois le pubarche, treoluas fáis luathaithe, agus aois chnámh chun cinn ag an gcur i láthair.1,10,12,14

D’fhéadfadh NCCAH tarlú go déanach san óige le comharthaí hyperandrogenism (puarche roimh am, acne, boladh apocrine fásta, aois cnámh chun cinn) nó a bheith asymptomatic. I measc ógánaigh agus mná aosacha, d’fhéadfadh coinníollacha farasbarr androgain (acne, oligomenorrhea, hirsutism) a bheith mar bhonn ag NCCAH.20,21

D’fhéadfadh cur i láthair cliniciúil CAI a bheith níos casta nuair is galar bunchóras na néaróg nó CMPD is cúis leis. I gcás siadaí pituitary nó hypothalamic, féadfaidh othair tinneas cinn, urlacan, suaitheadh ​​​​amhairc, stádas gearr, agus caithreachas moillithe nó precocious a bheith i láthair. I gcás CMPD, tá éagsúlacht mhór ag baint le cineálacha agus braitheann siad ar líon agus ar dhéine na n-easnaimh hormónacha a bhaineann leo. I CAI, déantar táirgeadh aldosterone a shábháil, rud a chiallaíonn go bhfuil electrolytes serum de ghnáth gnáth. Mar sin féin, rialaíonn cortisol eisfhearadh uisce saor in aisce, agus mar sin tá othair le CAI i mbaol hyponatremia caolaithe, le gnáthleibhéil serum potaisiam. Ós rud é go bhfuil an secretion androgen adrenal faoi smacht ACTH, féadfaidh cailíní a bhfuil easnamh ACTH acu gruaig phoiblí éadrom a chur i láthair. Is féidir le hothair le lochtanna ACTH páirteach agus scoite a bheith "asymptomatic", agus tá géarchéim adrenal le feiceáil le linn strus nó i gcás tinneas mór (fiabhras ard, máinliacht).

Is coinníoll bagrach don bheatha é an géarchéim adrenal géar i ngach aois. Bíonn malaise as cuimse, tuirse, masmas, urlacan, pian bhoilg nó taobh, pian sna matáin nó cramps, agus díhiodráitiú, as a dtagann hipiteannas, turraing agus acidosis meitibileach mar thoradh ar othair. Níl hyponatremia agus hyperkalemia chomh coitianta i CAI ná mar atá i PAI, ach is féidir i gcás AI géarmhíochaine. Is cúis le hipoglycemia trom laige, pallor, sweatiness, agus feidhm chognaíoch lagaithe, lena n-áirítear mearbhall, cailliúint comhfheasa, agus Bheirnicé. Tá gá le cóireáil láithreach (féach thíos).

Forbraíonn leanaí agus ógánaigh a bhfuil tionchar ag neamhdhóthanacht adrenal bunscoile uath-imdhíonachta AI ainsealach, le tosú insidious agus dul chun cinn mall chuig géarchéim adrenal thar míonna nó fiú blianta. Tá comharthaí tosaigh laghdú appetite, anorexia, nausea, pian bhoilg, meáchain caillteanas neamhbheartaithe, táimhe, tinneas cinn, laige, agus tuirse, le pian suntasach sna hailt agus matáin. Mar gheall ar chaillteanas salainn tríd an bhfual agus an laghdú ar líon na fola ina dhiaidh sin, laghdaítear brú fola, agus forbraíonn hypotension orthostatic mar aon le craving salainn. Ní thuairiscítear riosca méadaithe ionfhabhtaithe in othair AI ach amháin dóibh siúd atá faoi lé glucocorticoids. Mar sin féin, in othair APECED (Polaendocrinopathy Autoimmune-Candidiasis-Ectodermal-Distrophy), tá riosca méadaithe candidiasis agus méadaíonn atrophy splenic an dóchúlacht go mbeidh ionfhabhtuithe tromchúiseacha ann.

I nua-naíonna, tagann AI i láthair go clasaiceach le teip chun rathú agus hypoglycemia, go minic dian agus a bhaineann le taomanna. Is féidir leis an riocht a bheith bagrach don bheatha agus, má dhéantar mídhiagnóisiú, d’fhéadfadh Bheirnicé agus bás nuabheirthe gan mhíniú a bheith mar thoradh air. I leanaí nuabheirthe, is cúis le heasnamh cortisol moill ar shintéis aigéid bhile agus aibithe iompair, rud a chinneann buíochán cholestatach fada le heinsímí ae serum ardaithe go leanúnach. Is féidir an cholestasis a réiteach laistigh de dheich seachtaine ó chóireáil cheart. Tá easnamh Star agus P450scc ina chúis le AI a chailleann salainn le baill ghiniúna sheachtracha baineanna i nua-naíonna fireann géiniteach.22 I bhfoirm chlasaiceach CAH chun cur amú salainn, tagann an t-easnamh mianra-corticóideach leis an ngéarchéim adrenal ag 10-20 lá den saol. Léiríonn baill ghiniúna aitíopúla baineannaigh le comharthaí virilization (méadú clitoral, comhleá labial, sinus urogenital), ach tá baill ghiniúna gnáth-chuma ag fireannaigh, ach amháin i gcás comharthaí subtle mar hipearpigmentation scrotal agus phallus méadaithe. comharthaí nonspecific lena n-áirítear hypoglycemia, táimhe, apnea, beathú bocht, buíochán, taomanna, hyponatremia gan hyperkalemia, teocht agus éagobhsaíocht hemodinimic, sepsis athfhillteach, agus meáchan a fháil lag. D’fhéadfadh go mbeadh testes agus micripéineas neamhshleachtach ag fear le hipogonadachas. Féadfaidh naíonáin a bhfuil hipoplasia nerve snáthoptaice nó agenesis an corpus callosum láthair le nystagmus. Ina theannta sin, d’fhéadfadh go mbeadh fadhbanna néar-shíceolaíocha éagsúla nó bodhaire mothaitheacha ag naíonáin a bhfuil lochtanna meánlíne orthu.

Seirbhís Tacaíochta Wecistanche-An t-onnmhaireoir cistanche is mó sa tSín:

Ríomhphost:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Teil:+86 15292862950

Siopa Le haghaidh Sonraí Breise:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FAIGH SLIOCHT CISTANCHE NÁDÚRTHA ORGÁNACHA LE 25% ECHINACOSIDE AGUS 9% ACTEOSIDE LE hAGHAIDH Ionfhabhtú Duán