Ró-hiodráitiú: Cúis Oran Éifeacht Damáiste Duán Agus Conas É a Caitheamh
Mar 16, 2022
Teibí
Is féidir le ró-ualach toirte a bheith mar chúis agus éifeacht ainsealach araongalar duáin (CKD). Is minic a bhíonn ró-hiodráitiú ag gabháil leisduánachneamhdhóthanacht. I ngalar cardashoithíoch (CVD), is féidir ró-ualach sreabhán a bheith mar chúis leis freisinfeidhm duánachlagaithe. Chomh maith le srianadh salainn, is teiripe céadlíne iad diuretics lúb. Is féidir an fhriotaíocht a fhorbraítear go minic a shárú trí aistriú chuig riarachán infhéitheach, ag cur albaimin leis féin nó trí chomhcheangal le fualaitheoirí eile. Is féidir le fachtóirí neamhbhuan cosúil le hionfhabhtú nó meáin chodarsnachta dochar a dhéanamh don fhreagra fualtach agus cuireann siad le brú tráchta. Seachas an bhainistíocht choimeádach, úsáidtear ultrafiltration (UF) agus scagdhealaithe peritoneal (PD). I bplódú ollmhór le héifeacht diuretic neamhleor, tá ról tábhachtach ag hemodialysis le UF mar leigheas sealadach nó buan. Léiríonn méadú ar líon na sonraí gur cheadaigh coscairí comhiompair-2 glúcóis sóidiam (SGLT2i) do dhul chun cinn maidir le rialú toirte sreabháin in othair dhiaibéiteacha agus neamh-diaibéitis a bhfuil CKD orthu. Léiríonn coscairí cotransporter sóidiam-glúcóis 2 éifeachtaí cardio- agus renoprotective agus tá tionchar dearfach acu ar chruas cardashoithíoch agusduánachcríochphointí.
Feabhsaíonn CISTANCHE FEIDHM Duán/Duánach
Réamhrá
Féadfaidh othar a léiríonn at cos, ortaipnea, agus giorrú anála le cliseadh croí (HF) nó diaibéiteas mellitus (DM) meath a fhorbairt.feidhm duáin. Má dhéantar an méid iomarcach sreabhach a cheartú, beag beann ar an idirghabháil, athshlánóidh séfeidhm duáin, is féidir linn glacadh leis gurb é an róhiodráitiú ba chúis leisdíobháil duánach. Ráta scagacháin glomerular (GFR) ag laghdú de réir a chéile le linngalar duánachmar thoradh ar Hipirtheannas, coinneáil sóidiam, agus ró-ualach sreabhach. In othair anuric, overhydration, mar an éifeachtdamáiste duáin, a bheith bagrach don bheatha. Is é an staid chliniciúil is minice ná an meascán den 2 shampla a luaitear, is fearr a thuairiscítear mar shiondróm cardiorenal (CRS) le ró-hiodráitiú mar ghlanéifeacht. Le blianta beaga anuas, foilsíodh sonraí nua maidir le cé chomh tairbheach is atá ceartú róhiodráitithe.
Eochairfhocail:galar duáin ainsealach, diuretics, scagdhealaithe, siondróm cardiorenal, coscairí SGLT2
An bhfuil go leor sonraí ar ardchaighdeán againn i CKD?Tarlaíonn neamhghnáchaíochtaí an chórais imshruthaithe go minic in othair a bhfuil ainsealach acugalar duáin(CKD). Tá róhiodráitiú ar cheann de na hairíonna a eascraíonn go príomha as neamhdhóthanacht chairdiach an ghalair chardashoithíoch (CVD). Ar an drochuair, níl go leor sonraí de cháilíocht leordhóthanach ann fós chun na hidirghníomhaíochtaí cardiorenal a thuiscint go hiomlán. Níor cheart an fhadhb a laghdú, mar go mbíonn tionchar ag CKD i gcéimeanna éagsúla ar bhreis is 850 milliún duine ar fud an domhain, a mhéadaíonn diaibéiteas agus a sháraíonn an líon ailse is fiche. Mar gheall ar chúrsa an ghalair go minic corraitheach, níl a fhios ag go leor othar, ní hamháin go bhfuil CKD ann féin ach freisin faoi na deacrachtaí a d’fhéadfadh a bheith ann, lena n-áirítear CVD. Ba cheart béim a leagan go bhfaigheann beagnach leath na n-othar CKD bás mar gheall ar mhór-imeachtaí cairdiacha.1
Siondróm cardorenal
Is féidir róhiodráitiú a bhrath i gcomhthéacs crosstalk cairdiach, atá déthreo. Moladh aicmiú córasach na n-idirghníomhaíochtaí orgán ag comhdháil chomhthoil an Tionscnaimh Cháilíochta Géar Scagdhealaithe in 2008.2 Rinne grúpa idirdhisciplíneach saineolaithe agus ceannairí tuairime CRS a chatagóiriú i 5 rang ar bhonn na bunphaiteolaíochta agus a shaintréithe géara nó ainsealacha: géarmhíochaine. siondróm cardiorenal (cineál 1), siondróm cardiorenal ainsealach (cineál 2), siondróm cairdiach géarmhíochaine reno (cineál 3), siondróm reno-cairdiach ainsealach (cineál 4), agus siondróim cardiorenal tánaisteach (cineál 5). Is sainmharc é an timthriall fí coinneála sóidiam agus uisce den chineál CRS 2 is minice (Fíor 1).
Cé go bhfuil an mortlaíocht chardashoithíoch i measc othar haema-scagdhealaithe níos intuigthe go hintuigthe, tá sé cruthaithe go bhfuil riosca CVD níos airde ag othair fiú i gcéimeanna níos luaithe de CKD.3 I measc CVDanna, tá an triad marfach: HF congestive, infarction miócairdiach géarmhíochaine (MI) agus bás cairdiach tobann a thógann an dola is mó.4 Cheana féin labhraíonn microalbuminuria, fiú le GFR leasaithe, ar bhásmhaireacht chardashoithíoch,3 agus tá tionchar an ráta scagacháin glomerular measta (eGFR) ar na mór-imeachtaí díobhálacha cardashoithíoch riosca díreach.5 Ina theannta sin, tá othar CKD is lú an seans go rachaidh sé ar aghaidh chuig an gcéim deiridhgalar duánach(ESRD) ná bás a fháil mar gheall ar CVD.6 Ar bhonn anailísí iomadúla lena n-áirítear scrúdú bunachar sonraí mór ar a raibh os cionn milliún othar,7 ba cheart a thabhairt i gcrích go bhfuil CKD ar cheann de na fachtóirí riosca is suntasaí d'imeachtaí cardashoithíoch.3 An ní áirítear CKD mar fhachtóir riosca i gcairteacha cothrom le dáta de chuid na hEagraíochta Domhanda Sláinte (WHO) chun an cóimheas básmhaireachta cardashoithíoch deich mbliana a mheas, cé nach bhfuil an oiread céanna brí ag baint le CKD maidir leis seo ná mar atá cuimsithe DM.3,8 D’fhéadfadh go n-eascródh as seo gannmheas ar a bhrí.
Overhydration: Éifeacht Tá galar duáin ainsealach ina chúis le ró-ualach toirte i gcéimeanna níos forbartha. Tá sé mar thoradh ar Hipirtheannas, stiffness artaireach, aistriú na sreabhán go dtí an tríú spás, hipertróf ventricular chlé, agus forbairt HF.9,10 ró-ualú toirte a chreidtear a bheith ar an fachtóir riosca mortlaíochta is coitianta i CKD.10,11 Hypervolemia is fachtóir prognóiseacha díobhálacha é, ní hamháin d’othair atá ag dul faoiathsholáthair duánachteiripe ach freisin dóibh siúd sa staid réamh-scagdhealaithe. Is fachtóir riosca neamhspleách é d’fhorbairt mhífheidhm cairdiach.12
Overhydration: CúisAontaítear go ndéanfaí seachadadh maith fola chuig anduáinríthábhachtach chun a bhfeidhm a chaomhnú, ach níl an t-eis-sreabhadh cuí chomh tábhachtach céanna. “Congestiveteip duánacha"D'fhéadfadh cur síos maith a dhéanamh ar 13 ar phaiteolaíocht a tharlaíonn in othair le HF diastolic agus CKD. Creidtear go bhfuil coinneáil sóidiam ceangailte i gcónaí le leathnú uisce, sprioc teiripeach príomhúil, agus méadaíonn sé brú venous lárnach (CVP). comhlachas CVP agusfeidhm duáinRinneadh cur síos ar lagú agus ar bhásmhaireacht níos airde uilechúise i staidéar a rinne othair chardashoithíoch faoi chaitidéarú an chroí ceart.14 Cé go raibh roinnt amhras ann maidir le blocáil i ngníomh an chórais renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) agus an córas báúil, tá gá le CVP a ísliú. is cosúil nach bhfuil aon amhras ar bhrú tráchta a chóireáil.14 I HF ainsealach, is minic a bhíonn mífheidhmiú diastólach, a thagann le brú méadaithe líonta, ag gabháil leis.teip duánacha(Fíor 1); déanann forchéimniú na mífheidhme diastólacha na torthaí básmhaireachta a dhianú.15 Ní thuigtear go maith fós an pathomechanism cruinn, ach tá an róbhrú interstitial agus brú tráchta venous, a gcuirtear síos orthu le chéile méadaithe.duánachiar-ualú, is cosúil go bhfuil ról tábhachtach aige.13 Ní mór cuimhneamh gur féidir le nochtadh neamhbhuan d'idirghabhálaithe athlastacha, endotoxins nó tréscaoilteacht bhalla bputóg athraithe a bheith ina fhachtóirí breise chun cinn (Fig. 2). Uaireanta, is féidir le cúrsa ceart antaibheathach friotaíocht diuretic a bhriseadh trí fhreagra athlastach a ísliú.
Cóireáil
Beag beann ar an treo na n-idirghníomhaíochtaí idir overhydration agus anduáin, tá díhiodráitiú éifeachtach ríthábhachtach. Ba cheart an straitéis theiripeach a shaincheapadh go follúnta toisc go bhfuil an fhuinneog le haghaidh cothromaíocht sreabhán in othair cardiorenal caol. Ba cheart gurb é an moladh uilíoch d’fhormhór na n-othar a bhfuil CKD orthu – seachadadh sóidiam ar chothaithe íseal – an chéad chéim.16 I gcás níos measa CKD nó HF, ní leor an bhainistíocht sin agus ba cheart cóireáil chógaseolaíoch a thabhairt isteach.
Diuretics lúbIs iad na diuretics is minice a úsáidtear i HF diuretics lúb, a oibríonn i lúb Henle; furosemide agus torsemide na cinn is coitianta ina measc. Is é fo-iarmhairt dosheachanta, ach freisin nach féidir a shéanadh, a bhaineann le diuretics lúb ná gníomhaíocht mhéadaithe an néarchóras báúil (SNS) agus RAAS. Maolaíonn diuretics lúb brú tráchta ach ní athraíonn siad ráta mortlaíochta agus athospidéil sa ghearrthéarma agus san fhadtéarma.17 Is feiniméan coitianta é an laghdú ar a éifeacht le linn an ama, rud a fhágann go laghdaítear sóidiam agus deireadh a chur le clóiríd; tá na cúiseanna iolracha. Tá ról tábhachtach ag cógasdinimic agus cógas-chinéitic. Tá diuretics lúb ceangailte go mór le próitéiní serum agus éilíonn siad secretion isteach sa tubule cóngarach le bheith gníomhach. Tá an caidéal Na/K/2Cl seo suite ar thaobh lonrúil an nephron. Dá bhrí sin, ní mór diuretics lúb teacht ar an sreabhach feadánacha a bheith gníomhach. Dá bhrí sin, in othair a bhfuil dianduánachneamhdhóthanacht (m.sh., GFR< 15 ml in),="" larger="" doses="" of loop="" diuretics="" are="" required="" to achieve="" effective="" concentrations.18="" the various="" loop="" diuretics="" differ="" in intestinal="" absorption,="" especially="" with="" an edematous="" bowel="" wall="" present="" in decompensated="" hf.="" reduced="" drug="" excretion="" to the lumen="" of the tubule,="" reduced="" filtered="" load="" of sodium="" and="" increased="" raas="" and="" sns="" activation="" due="" to hf-related="" underfilling="" and="" extracellular="" fluid="" volume="" (ecfv)="" depletion,="" which="" attenuates="" the peak="" effect="" of the diuretic,="" also="" contribute="" to the resistance.19,20="" the vasopressin="" release,="" enhanced="" by angiotensin="" ii="" and="" baroreceptor-mediated="" mechanism="" in more="" advanced="" hf,="" increases="" nephron="" water="" reabsorption.21="" the braking="" phenomenon,="" which="" impairs="" sodium="" loss="" in the course="" of time,="" distal="" tubular="" hypertrophy,="" and="" hypochloremia,="" which="" plays="" a role="" in the activation="" of neurohormonal="" activity,="" can="" also="" contribute="" to diuretic="" resistance.22="" the attempts="" to break="" the resistance="" encompass="" more="" frequent="" dosing,="" sometimes="" multiple="" times="" per="" day,22="" as well="" as adjusting="" the dose="">feidhm duánach, riaradh infhéitheach an druga agus aistriú ó furosemide go torsemide nó bumetanide.16
Is céim eile é an meascán de diuretics éagsúla chun an fhriotaíocht a bhriseadh. Dealraíonn sé gurb é blocáil ath-ionsú sóidiam i gcodanna éagsúla den nephron an príomhsprioc. Feidhmíonn diuretics lúb ón lumen agus tá siad freagrach as cosc a chur ar chomhiompróir Na/K/Cl2 i lúb tiubh ardaitheach Henle agus macula densa. Coscann siad an t-iompróir trí cheangal laistigh den phóca trasghluaiseachta tríd an suíomh clóiríd-ceangailteach. Méadaítear tiúchan sóidiam i gcodanna distal den nifrón mar thoradh ar úsáid lúb défhéatach agus spreagann sé ath-ionsú sóidiam trí ghníomhachtú comh-iompair Na/Cl a dhianú, atá ar cheann de na meicníochtaí friotaíochta.23 Gníomhaíonn tiazides agus drugaí cosúil le tiazide freisin as an lumen trí chosc ar chomhiompróir Na/Cl sa fheadán convoluted distal, agus, mar thoradh air sin, laghdaigh an t-athghabháil sóidiam. Cé go gcríochnaíonn a n-éifeachtacht leis an titim in eGFR faoi bhun 30 mL/nóiméad/1.73 m2, tá údar maith leis an teaglaim de diuretics lúb le thiazides go pointe áirithe.
Feabhsaíonn CISTANCHE TEIP Duán/Duánach
Léiríodh go gcuireann antagonists receptor mineralocorticoid (MRAs) - spironolactone agus eplerenone - feabhas ar ghalracht agus ar bhásmhaireacht in othair HF, mar shampla i staidéar RALES. Cuireann siad bac ar na gabhdóirí aldosteróin sa nephron distal agus sa fheadán bailithe, ag laghdú Na cainéal agus Na/K ATPase. Ní mór cuimhneamh gur féidir leis na diuretics go léir a dhíríonn ar bhailiú feadáin a bheith ina chúis le hyperkalemia; dá bhrí sin, ní minic a úsáidtear iad in othair HF. Is féidir é seo a rialú, áfach, trí lúb comhchéimneach diuretic, décharbónáite béil (má dheimhnítear acidosis) nó ceanglóirí potaisiam sa gut a thabhairt. Ní mór dáileoga natriuretic a bheith níos mó ná 25 mg / lá de spironolactone nó 50 mg / lá de eplerenone.
Tolvaptan,rinneadh imscrúdú ar fhrithghníomhaí roghnach don receptor vasopressin V2, sa triail EVEREST chun a úsáidí a mheas do dhaoine aonair HF othar cónaitheach. Laghdaigh sé dyspnea, éidéime, meáchan coirp, agus leibhéal sóidiam serum, ach níor chuir sé isteach ar mharthanas iomlán, ar bhásmhaireacht bainteach le CVD agus ar ospidéaluithe do HF.24
Ultrascagadh Nuair a bhíonn an freagra diuretic bocht nó an fhriotaíocht le teiripe diuretic a fhorbairt agus an croí nóduántagann meath ar an neamhdhóthanacht, is réiteach ar fiú smaoineamh é ultra-scagadh (UF).25 I gcomparáid le fualaiteolaíocht lúb, tá gá le díchúlú le caillteanas sóidiam níos éifeachtaí agus le spreagadh RAAS níos ísle.19 Rinneadh roinnt trialacha randamacha chun tairbhí féideartha na straitéise UF a fhiosrú. Léirigh trialacha RAPID-CHF (Faoiseamh d’Othair Géar-Ró-ualaithe Sreabhán a bhfuil Teip Croí Iomchúitithe Díchúitithe orthu) agus UNLOAD (Ultrafiltration vs Diuretics Infhéitheach d’Othair atá in Ospidéil le haghaidh Géar-Chlinte Croí Iomchuí Díchúitithe) sármhaitheas UF i gcaillteanas sreabháin thar theiripe fualbhaithe. ,27 I dtriail CUORE (Ultrascagadh Leanúnach le haghaidh Cliseadh Croí Congestive), bhí an éifeacht meáchain caillteanas cosúil leis sa dá ghrúpa UF agus diuretic, ach an méadú ar creatiníne serum sa ghrúpa cóireáilte le diuretics agus minicíocht bheag de rehospitalizations HF sa ghrúpa HF bhí breathnaíodh.28 Nocht staidéar CARESS-HF (Staidéar Tarrthála Cairdréine ar Ghéar-theip Croí Díchúitithe) go raibh éifeacht meáchain caillteanas comhchosúil in othair UF agus fualrach, ach freisin go raibh torthaí creatinine serum ag dul in olcas agus cóimheas éifeachtaí díobhálacha níos mó in othair ag dul faoi UF.29 Chomh maith leis sin, i staidéar AVOID-HF (Aquapheresis vs Ospidéal Diuretics Infhéitheach le haghaidh Cliseadh Croí), francach imeachtaí díobhálacha níos mó Cuireadh béim ar io in othair UF, agus níor tugadh faoi deara aon difríocht shuntasach in athospidéil trí mhí idir an grúpa fualánach agus an grúpa UF. Cuireadh deireadh leis an triail roimh am mar gheall ar rollú mall.30 Déantar scagdhealú leanúnach íseal-éifeachtúlachta (SLED) in othair le NYHA (Cumann Croí Nua-Eabhrac) aicme IV le dea-éifeacht chliniciúil. Cé go n-éilíonn an réiteach seo rochtain lárnach soithíoch, cuireann sé cobhsaíocht hemodinimiciúil níos fearr in othair atá go dona tinn. Maireann an seisiún SLED aonair, i gcomparáid le haema-scagdhealaithe traidisiúnta, níos faide (6-12 h) agus úsáideann sé sreabhadh fola níos ísle (50-200 ml / nóim) agus scagdhealaithe (200-400 mL / nóim). Baintear an toirt sreabhach go mall thar thréimhse níos faide, ag cinntiú cobhsaíocht hemodinimiciúil.31,32
Scagdhealú peritoneal Úsáidí scagdhealaithe peritoneal (PD) i mbainistiú barrachas toirte in othair le HF teasfhulangacha aguscliseadh duánachTá údar maith leis mar gheall ar bhaint sóidiam níos mó i gcomparáid le straitéisí fualánacha traidisiúnta. Le déanaí, tá meas ag neifrologists agus cairdeolaithe ar an modhúlacht seo i CRS.33,34 Maidir le CRS cineál 1, fuarthas amach go raibh PD taoide ina mhodh sábháilte agus éifeachtach chun tocsainí agus méideanna móra sreabhach breise a bhaint. I staidéar randamach beag, bhí sé níos fearr ná teiripe UF nuair a measadh caomhnú feidhm duánach, feabhas ar fheidhm chairdiach agus glanchaillteanas sreabhach.35 Ina theannta sin, tugadh faoi deara ráta níos airde imeachtaí díobhálacha sa lámh UF. Dhearbhaigh staidéar ionchasach Brasaíleach freisin go bhfuil an PD ard-toirte (Kt/V = 0.50/ seisiún forordaithe) éifeachtach in othar CRS cineál 1, rud a cheadaíonn rialú leordhóthanach meitibileach agus sreabhán.
I HF ainsealach le CKD, nuair a thiteann eGFR faoi 25 mL/nóiméad/1.73 m2, féadfaidh UF peritoneal feidhmiú laethúil a fheabhsú agus líon na n-ospidéal a laghdú. Rinne athbhreithniú córasach a d'ullmhaigh an grúpa Ronco measúnú ar éifeachtúlacht PD in othair le CHF teasfhulangacha.34 Chuimsigh staidéar is fiche 673 othar; mhol na húdair gur féidir le PD a bheith ina rogha cóireála éifeachtach agus sábháilte in othair le CHF teasfhulangacha, rud a fhágann go bhfeabhsaítear feidhm croí agus rialú meáchain níos fearr. Tá Wojtaszek et al. léirigh éifeachtúlacht UF peritoneal le malartú icodextrin oíche, 12-uair an chloig, 7.5 faoin gcéad i gcóireáil fhadtéarmach HF teasfhulangach i bhformhór na n-othar rang IV NYHA.36 Bhí an chuma ar an scéal go raibh malartú icodextrin amháin thar oíche ina rogha teiripeach tuar dóchais inti. mar aguisín le bainistíocht cógaseolaíochta. Chuir na húdair béim gur féidir leis an gcóireáil tionchar mór a bheith aige ar cháilíocht na beatha agus ar chostais iomlána cóireála.
Feabhsaíonn an CISTANCHE scagdhealaithe duán/duáin
Le blianta beaga anuas, níos mó fós, dheimhnigh staidéir PD mar chóireáil mhaolaitheach shábháilte agus indéanta do CHF teasfhulangacha i gcineál 2 CRS.37 Pavo et al. anailís ar ilfhachtóirí chun othair a bhfuil HF teasfhulangach orthu agus mífheidhmiú ventricular ceart congestive a bhainfeadh an tairbhe is mó as PD a aithint.feidhme duánachis dócha go mbainfidh lagú agus daoine nach bhfuil ag brath ar dhaoine eile le haghaidh cúnaimh an tairbhe is mó as PD. Go hachomair, ba cheart PD a chur san áireamh nuair a bhíonn teasfhulangacht i leith teiripe choimeádach le feiceáil. Staideanna cliniciúla tipiciúla, mar shampla plódú croí leanúnach ceart, ascites le cóireáil diuretic dian, Níos mó ná nó cothrom le 2 ospidéal laistigh de 6 mhí mar gheall ar decompensation cairdiach ainneoin cóireáil leighis is fearr is féidir nó géarmhíochaine.cliseadh duánachle linn cóireála coimeádach dian ar dhíchúitimh cairdiach iad na cinn inar cheart PD a chur san áireamh.
An grúpa speisialta na n-othar: Diabetics Diaibéiteas Is é mellitus an chúis is minice le CKD ar domhan agus is fachtóir riosca báis neamhspleách é le linn CVD.39 De réir anailíse trialach post hoc ACCORD, in othair dhiaibéiteacha, déanann CKD agus/nó CVD an básmhaireacht uilechúiseach agus cardashoithíoch a dhéanamh níos measa. prognóis imeachtaí.40 Dá bhrí sin, táthar ag súil go mbeidh drugaí frith-diaibéitis nua-aimseartha ní hamháin éifeacht hypoglycemic maith ach freisin nephron- agus torthaí cardioprotective ag súil. Mar gheall ar a saintréithe tairbhiúla, mar shampla praghas íseal, sábháilteacht úsáide agus buntáistí féideartha ar an gcóras cardashoithíoch, is é metformin an druga céadlíne.41 Ní gá é a scor in othair CKD, fiú má thiteann an eGFR faoi bhun 45. mL/nóiméad/1.73 m2, agus, faoi fhaireachas cuí, is féidir é a úsáid suas le 30 mL/nóiméad/1.73 m2. 39 Mar sin féin, i gcás líon mór na n-othar, ní leor monotherapy. Agus an riosca cardashoithíoch ollmhór á chur san áireamh, chuaigh na staidéir i dtreo níos mó réitigh pleiotrópacha a lorg. Ba cheart dhá ghrúpa leigheasanna a idirdhealú anseo: coscairí comh-transporter glúcóis sóidiam 2 (SGLT2) agus oibreán incritin – agónaí receptor pep taoide glúcagon-mhaith (GLP-1).42 Laghdaíonn na grúpaí drugaí frithdiaibéiteacha nua seo. riosca báis chardashoithíoch, le coscairí SGLT2 (SGLT-2i) ag dul i bhfeidhm ar riosca HF, agus GLP{25}}RA ag laghdú riosca MI.42
Coscairí -2 comh-iompair glúcóis sóidiam Staidéar a bhí sa triail EMPA-REG TORADH dírithe ar mheasúnú a dhéanamh ar chríochphointí cardashoithíoch. Rinne na taighdeoirí randamach ar níos mó ná 7020 othar cineál 2 DM (T2DM) a raibh riosca cardashoithíoch ard acu agus scrúdaigh siad tionchar empagliflozin. Le linn an staidéir, rinneadh measúnú ar na torthaí príomhúla, mar shampla bás ó chúiseanna cardashoithíoch, MI neamh-mharfach nó stróc neamh-mharfach, agus mortlaíocht gach cúise i measc othar a fhaigheann dáileoga éagsúla de empagliflozin (inhibitor SGLT2) agus phlaicéabó. Cuireadh i gcrích gur laghdaigh riarachán an SGLT2i, a ghníomhaíonn sa tubule proximal trí glucosuria a mhéadú, i 2 dáileog, 10 mg agus 25 mg, críochphointí crua go suntasach (de 14 faoin gcéad agus 32 faoin gcéad, faoi seach) i gcomparáid le phlaicéabó. Ní thuigtear go maith meicníocht chruinn na gníomhaíochta, ach is dócha go luíonn éifeacht chosanta an druga athruithe ar leibhéil lipid agus laghdú ar na nithe seo a leanas: gníomhaíocht báúil, brú fola, albuminuria, coinneáil aigéad uric, strus ocsaídiúcháin, agus friotaíocht inslin. 43,44
Ba é an toradh breise hipitéiseach ar empagliflozin a mhoilligh dul chun cinn CKD. Rinneadh measúnú ar na hothair CKD i gcéimeanna G1-3b don eGFR le linn na trialach agus tugadh faoi deara tar éis an titime díomuan tosaigh ar eGFR sna chéad 4 seachtaine breathnadóireachta, go raibh dul chun cinn an ghalair cobhsaithe in othair a fuair empagliflozin, cé gur tháinig laghdú ar eGFR le himeacht ama sa ghrúpa a fuair phlaicéabó.45 Rinne anailís fána eGFR ó thriail TORADH EMPA-REG measúnú ar éagsúlacht GFR i 3 thréimhse dhifriúla, is é sin, go gairid tar éis an teiripe a thionscnamh, le linn na tréimhse cothabhála ainsealach, agus tar éis scor drugaí. A gcuid tuairimí - meath coibhneasta eGFR sa 1ú céim, cosc ar chaillteanas eGFR sa 2ú tréimhse, agus sa deireadh méadú eGFR sa chéim dheireanach tar éis scor drugaí - tacaíonn siad leis an hipitéis go bhfuil éifeacht renoprotective de empagliflozin, laghdú ar an mbrú intraglomerular ba chúis leis. ag an druga agus an éifeacht SGLT2i ar athruithe haemdinimiciúil agus a inchúlaitheacht.46
EMPEROR Rinne triail laghdaithe [codán ejection] measúnú ar éifeacht empagliflozin ar HF, beag beann ar an stádas diaibéitis, ar othair le codán ejection de 40 faoin gcéad agus níos lú. Sa triail seo, rinneadh randamach ar 3730 othar le NYHA rang II-IV HF i 2 ghrúpa - phlaicéabó agus 10 mg empagliflozin uair amháin sa lá. Iompaigh sé amach go raibh riosca níos ísle ag na hothair a fhaigheann empagliflozin torthaí príomhúla a chomhlíonadh, mar bhás cardashoithíoch nó ospidéal le haghaidh HF, ná na hothair a fuair phlaicéabó (19.4 faoin gcéad i gcomparáid le 24.7 faoin gcéad). Léirigh an staidéar ní hamháin cardashoithíoch dearfach ach freisin anéifeacht duánachde empagliflozin. Bhí an toradh tánaisteach, ráta an laghdaithe ar an eGFR thar thréimhse na cóireála, níos moille sa ghrúpa empagliflozin ná sa ghrúpa phlaicéabó (−0.55 mL/min/1.73 m2 i gcomparáid le −2.28 mL/nóiméad/1.73m2 ). Chomh maith leis sin, tharla toradh duánach ilchodach, is é sin, tús teiripe athsholáthair duánach (scagdhealú ainsealach nó trasphlandú duánach) nó laghdú mór, leanúnach ar an eGFR i níos lú othar sa empagliflozin ná sa ghrúpa phlaicéabó (1.6 faoin gcéad i gcomparáid le 3.1 faoin gcéad). Is fiú a lua go raibh eGFR níos lú ná 60 ml/nóiméad/1.73 m2 ag 48 faoin gcéad d’othair cláraithe. 47
Tá éifeacht empagliflozin ar othair le HF le codán ejection leasaithe fós á staidéar i dtriail atá deartha go comhchosúil EMPEROR Preserved [codán ejection]. Tá Empagliflozin tairbheach d'othair CKD mar gheall ar a thionchar ar bhainistiú sreabhán. Tá sé seo tábhachtach, mar is minic a bhíonn róhiodráitiú ag CRS. Mínítear an tionchar dearfach a bhíonn ag empagliflozin ar HF le codán leasaithe leasaithe agus laghdaithe (HFpEF agus HFrEF) agus Hipirtheannas trí fheabhsú natriuresis.48 Tá an fhriotaíocht in aghaidh peiptíde natriuretic fiseolaíocha agus diuretics riartha i HF coitianta; an antiporter sóidiam-hidrigine 3 nó, i bhfocail eile, an malartóir sóidiam-hidrigine (NHE 3), sa proximalduánachtubule, a bhfuil méaduithe gníomhachtaithe i HF, tá sé hipitéiseach a bheith ar an culprit.49 Tá an próitéin NHE3, a comh-localizes le SGLT2,50 freagrach as an chuid is mó de reuptake sóidiam sna feadáin. Idirghníomhaíonn an SGLT2i le NHE3 trína chosc agus is cúis le natriuresis. Is féidir le riaradh comhuaineach diuretics lúb cosc a chur ar an méadú cúiteach ar athghabháil sóidiam i gcodanna éagsúla den nephron.51 Meicníocht eile atá beartaithe le haghaidh éifeachtúlacht empagliflozin is ea an hipitéis deduánachbrú tráchta agus pointe greim SGLT2i dírithe ar uisce intracellular. Mar gheall ar hypovolemia SGLT2i-spreagtha áitiúil saduán,Gabhann an sreabhach interstitial go héasca go dtí an spás soithíoch mar chúiteamh ar an gcaillteanas sreabhach. Mar gheall ar an toimhde seo, ní bheadh aon tionchar ar an toirt a scaiptear, agus dá bhrí sin, perfusion orgáin agus líonadh artaireach. Ina theannta sin, an interstitialduánachlaghdaíonn laghdú ró-ualaithe toirte agus cosnaíonn sé feidhm duánach.52
Is é an gliflozin eile is fiú a lua ná dapagliflozin. DEARBHÚ-TIMI 58 (Éifeacht Dapagliflozin ar Theagmhas Teagmhais Cardashoithíoch - Thrombolysis in Infarction Miócairdiach 58) a bunaíodh chun próifíl sábháilteachta cardashoithíoch dapagliflozin a shainiú. Sa triail seo, rinneadh randamach ar 17,160 othar T2DM i ngrúpaí a fuair an druga nó an phlaicéabó. Laghdaigh cóireáil dapagliflozin ráta na n-ospidéal HF agus na mbásanna cardashoithíoch ach ní raibh tionchar aige ar mhór-imeachtaí díobhálacha cardashoithíoch (MACE), a shainmhínítear mar bhás cardashoithíoch, MI nó stróc ischemic, i ngrúpa na n-othar a raibh CVD atherosclerotic príomhúil acu nó atá i mbaol ceann amháin.53 Geallta. breathnaíodh torthaí i Dapagliflozin agus Cosc ar Thorthaí Díobhálacha in AinsealachGalar Duán(DAPA-CKD) triail chéim III, dírithe ar bhunscoilduánachTorthaí. Sa triail DAPA-CKD, tháinig laghdú leanúnach ar an gcríochphointe ilchodach (Níos mó ná nó cothrom le 50 faoin gcéad ar eGFR, tosú ESKD, nó bás cardashoithíoch nó duánach) i ngrúpa cuimsitheach othar CKD le eGRF de 25-75 mL / nóim / Bhí measúnú déanta ar 1.73 m2 le DM agus gan DM.54 Ag deireadh mhí an Mhárta 2020, cuireadh deireadh leis an triail roimh am mar gheall ar an éifeachtúlacht ró-mhór in othair le neamhdhóthanacht duánach. Tá triail EMPA-Duán deartha mar an gcéanna á stiúradh, ach beidh na torthaí ar fáil in 2022.
Rinneadh measúnú ar SGLT2i eile sna trialacha freisin. Dírithe ar thorthaí cardashoithíoch, chuimsigh clár CANVAS (Staidéar Measúnaithe Cardashoithíoch Canagliflozin) 2 thriail ar 10,142 othar T2DM a raibh riosca ard CVD acu. Ceapadh é chun measúnú a dhéanamh ar chothromaíocht sochair-riosca canagliflozin. Léirigh an clár barr feabhais SGLT2i thar an ngrúpa phlaicéabó maidir le laghdú ar imeachtaí cardashoithíoch, ach ba mhinice na héifeachtaí díobhálacha – teascadh ag leibhéal na ladhar nó an mheatataral – sa ghrúpa canagliflozin.55 CREIDMHEASA (Canagliflozin agusDuánachEndpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation) bhí an staidéar dírithe ar thorthaí duánach bunscoile canagliflozin. Bhí eGFR de 30-90 mL/nóiméad/1.73 m2 ag na hothair a chuimsítear san áireamh agus próitéin laethúil measta ag leibhéal 0.3–5 g. Léirigh an staidéar go bhfuil an dáteip duánachaagus bhí an baol imeachtaí cardashoithíoch níos ísle sa ghrúpa a fhaigheann canagliflozin i gcomparáid leis an ngrúpa phlaicéabó. Cuireadh deireadh leis an staidéar tar éis anailís eatramhach phleanáilte, toisc go bhfuarthas an léiriú ar éifeachtúlacht cheana féin tar éis randamach a dhéanamh ar 4401 othar.56 Seo a leanas an anailís achomair ar an SGLT2i a luaitear thuas: empagliflozin, canagliflozin, agus dapagliflozin bailíodh le déanaí i meitea-anailís. Thángthas ar an gconclúid go laghdaíonn SGLT2i líon na n-ospidéal HF, a bhfuil an fhianaise ar an mbásmhaireacht is láidre, MACE agus gach cúis. Tá an fhianaise níos laige sa ghrúpa othar a bhfuil eGFR acu< 60 ml in/1.73 m2;="" yet,="" the impact="" on lowering="" adverse="" renal="" effects="" is observable="" even="" in this="" group="">
I measc na gnéithe inmhianaithe de SGLT2i, is fiú a lua meáchain caillteanas, brú fola-ísliú, éifeacht uricosuric, agus easpa an riosca hypoglycemia. Laghdaíonn gliflozins hipear-scagadh sna céimeanna luatha de nephropathy diaibéitis, de réir mar a chuireann siad aiseolas tubuloglómach ar ais (TGF).58 Staidéar breathnadóireachta a bhí i CVD-REAL3 chun éifeachtaí SGLT a mheas ar.feidhm duáini gcomparáid le drugaí eile a íslíonn glúcóis i gcleachtas cliniciúil sa saol fíor. Thángthas ar an gconclúid go raibh baint ag tús na teiripe le SGLT2i, is é sin: dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin, ipragliflozin, tofogliflozin, agus luseogliflozin, le riosca níos ísle de thromchúiseach.duánimeachtaí agus laghdú níos moille ifeidhm duáinná tús a chur le cógais fhrith-diaibéitis eile.59 Tugann moltaí an American Diabetes Association le fios gur cheart teiripe DM dara líne a roghnú ar an mbonn go bhfuil comorbidity atherosclerotic CVD (ASCVD), HF nó CKD ann. Tugann cliseadh croí nó barrachas CKD le tuiscint go n-úsáidfí SGLT2i chun dul chun cinn CKD agus/nó HF a laghdú, agus tugann barrachas ASCVD le fios go n-úsáidfí agónaí gabhdóra SGLT2i nó GLP-1 le sochair cardashoithíoch amhrasta.60,61
Drugaí incretin Is gníomhaithe gabhdóirí peiptíde cosúil le glúcagon-1 (GLP-1) na gníomhairí frith-hyperglycemic eile a nochtann airíonna nephroprotective, mar a chuireann siad cosc ar tharla mioglobinuria agus an lagú ifeidhm duánach.62 Tá éifeacht toimhdiúil ath-chosanta na n-oibreán gabhdóirí GLP-1 díreach agus indíreach (dé-thomach). Is éard atá i ngníomhartha indíreacha, i measc daoine eile, rialú glycemic agus brú fola níos fearr, meáchain caillteanas, agus feabhas ar shreabhadh corónach agus ar ghluaisne balla ventricular chlé. Cuimsíonn éifeachtaí díreacha an laghdú ar athlasadh duánach agus sistéamach, laghdú ar strus ocsaídiúcháin, laghdú ar hypoxia duánach, agus modhnú sóidiam agus uisce.63 Dealraíonn sé gurb é Natriuresis an príomh-mheicníocht chun róhiodráitiú a laghdú. Ceapadh go mbaineann éifeacht natriúrach GLP-1 go príomha le cosc ar ghníomhaíocht NHE3 i dteorainn scuab an tubule proximal duánach.64 Údair eile, a rinne staidéar ar thionchar agónaithe GLP ar shalainn shláintiúil fir luchtaithe, le fios go bhfuil an éifeacht natriuretic tharlódh in áit trí mheicníocht feadánacha i deighleoga nephron distal. Creidtear go bhfuil an mheicníocht seo tánaisteach do shochtadh angiotensin II (ANG II) agus neamhspleách ar hemodinamics duánach. Tacaíonn meicníocht ghníomhaíochta hipitéiseach dá leithéid le GLP-1-ais duánach a bheith ann.65 Bheifí ag súil freisin le haiseolas tubloglóiméarach a fheabhsú agus le hipearscagadh glomerular a fheabhsú in othair le T2DM.64
Sa triail LEADER (Éifeacht Liraglutide agus Gníomhú i Diaibéiteas: Meastóireacht ar Thorthaí Torthaí Cardashoithíocha), rinneadh randamach ar 9340 othar diaibéitis. Rinneadh measúnú ar an am-go-imeacht báis ó chúiseanna cardashoithíoch, MI nonmarfach nó stróc neamh-mharfach. Léirigh na torthaí go raibh an t-am go dtí an chéad tarlúint den teagmhas níos giorra i liraglutide ná sa ghrúpa phlaicéabó.66 Bhí trialacha eile ann freisin ag déanamh meastóireachta ar ghníomhairí GLP{-1, amhail ELIXA67 le lixisenatide, SUSTAIN-668 le semaglutide, AWARD-769 le dulaglutide, EXCEL70 le heiseánatide, agus LIRA-RENAL71 arís le liraglutide. Cé go bhfuil fianaise ann go laghdódh agónaithe GLT-1 albaiminiúir, tá an fhianaise le haghaidh críochphointí duánacha crua fós le fáil.62 Is ionadh é, i gcodarsnacht le SGLT2, níl aon ghabhdóirí GLP sa fheadán duánach nó eileduánurranna.
Achoimre
Is casta coitianta CKD é galar cardashoithíoch as a dtagann HF, ach is féidir le neamhdhóthanacht chairdiach a bheith ina chúis lefeidhm duánachmeath. Is siomtóim choitianta iad siondróim cardaróin: róhiodráitiú. Toisc nach gcomhlíontar an sprioc theiripeach i gcónaí trí dhiuretics lúb clasaiceach mar gheall ar fhriotaíocht, tá gá le bainistiú malartach ar ró-ualach sreabhán. Laghdaíonn ultrafiltration na hairíonna go héifeachtach, ach níl aon fhianaise ann go bhfeabhsaíonn sé maireachtáil fhadtéarmach. Dealraíonn sé gur réiteach tarraingteach é scagdhealú peritoneal i CRS cineál 2 teasfhulangacha agus in othair roghnaithe i gcóireáil CRS cineál 1. Laghdaigh Tolvaptan na hairíonna ach ní raibh tionchar aige ar chríochphointí crua. Tagann rogha teiripeach suimiúil chun cinn d’othair diaibéitis agus neamh-diaibéitis le CRS. Is díol suntais ar leith iad na SGLT2i, ag léiriú éifeachtaí ath- agus cardioprotective, mar shampla, trí ró-hiodráitiú a laghdú (trí chosc NHE3 go príomha). Is dócha go roinneann Liraglutide, gníomhaí gabhdóra GLP{-1, éifeacht coiscthe NHE3 le SGLT2i agus go bhfuil airíonna cardio- agus renoprotective aige freisin. Cé go bhfuil an chuma ar na gníomhairí nua go bhfuil gealladh fúthu in othair róhiodráitithe le CRS, tá gá le tuilleadh staidéir chun a n-acmhainneacht a mheas go críochnúil. Go dtí seo, tá sé dúshlánach i gcónaí othair CKD a bhfuil HF agus ró-ualach sreabhán orthu a bhainistiú.
