Spriocanna Brú Fola i CKD 2021: Na Treoirlínte Neamh-Críoch

Teibí

In 2021, foilsíodh dhá threoirlíne chliniciúla nuashonraithe, ag soláthartreoir maidir le brú fola(BP) spriocanna do dhaoine a bhfuil galar duáin ainsealach (CKD).Galar Duán: Torthaí Domhanda a Fheabhsú(KDIGO) nuashonraigh a Threoirlíne um Chleachtas Cliniciúil 2012 chun BP a Bhainistiú i CKD.Brú fola systolic éagsúla(SBP) agus brú fola diastólach (DBP) spriocanna do CKD (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g nó gan albaminuria paiteolaíoch) a chur in ionad uimhir amháin: sprioc SBP de<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Eochairfhocail: spriocanna brú fola,galar duáin ainsealach, Cumann Cairdeolaíochta na hEorpa, treoirlínte, Hipirtheannas

CÉ FAD A THÓGAÍONN SÍ CHUN CISTANCHE OIBRE?

Tá thart ar 850 milliún duine ar fud an domhaingalar duáin ainsealach (CKD) and >Tá Hipirtheannas ag 80% díobh [1]. D’fhéadfadh go mbeadh CKD comhréireach ag cuid mhór de na daoine a bhfuil Hipirtheannas orthu, ar measadh a leitheadúlacht dhomhanda i 2000 ag 972 milliún. Tá méadú tapa ag teacht ar bhásmhaireacht ó CKD agus meastar go mbeidh sé ar an gcúigiú príomhchúis báis domhanda faoi 2040 agus ar an dara príomhchúis báis roimh dheireadh an chéid i roinnt tíortha a bhfuil ionchas saoil fhada acu [2, 3]. Tá sé ina phríomhthosaíocht i gcúram sláinte [4] beart a dhéanamh chun nach dtiocfaidh na réamhaisnéisí sin i gcrích. Tá bás cardashoithíoch ar cheann de na daoine is mó a chuireann le básmhaireacht i CKD [5]. Dá bhrí sin, má shocraítear spriocanna do rialú brú fola (BP) i CKD, beidh tionchar aige ar an mbaol báis roimh am do na céadta milliún duine ar fud an domhain agus d'fhéadfadh tionchar a bheith aige ar phríomhchúiseanna báis sna blianta atá romhainn. Mar sin féin, ní aontaíonn comhlachtaí treoirlíne móra ar spriocanna BP do CKD [6, 7]. Mar sin mairfidh cás ar tugadh anord air in 2019 ar leathanaigh CKJ sna deich mbliana nua [8]. Cé go bhféadfadh bonn cirt a bheith le treoirlínte ginte ag pointí éagsúla ama ag scrúdú fianaise dhifriúil chun spriocanna BP éagsúla a mholadh/a mholadh, is beag an t-údar atá le dhá threoirlíne a foilsíodh thar 5 mhí ag baint úsáide as an bhfianaise chéanna chun moltaí an-difriúla a sholáthar.

FIGIÚR 1:Spriocanna teiripeacha éagsúla i CKD othairmar atá molta nó molta ag treoirlínte níos sine (2012–18) nó níos nuaí (2021 nó nár nuashonraíodh le déanaí). (A) Treoirlínte níos sine: Treoirlíne um Chleachtas Cliniciúil 2012 KDIGO chun Brú Fola a Bhainistiú i nGalar Duán Ainsealach, 2017 Treoirlínte ACC/AHA agus Treoirlínte 2018 ESC/ESH. (B) Níor nuashonraíodh Treoirlínte 2021 KDIGO agus ESC agus Treoirlínte 2017 ACC/AHA go fóill agus mar sin meastar go bhfanfaidh siad mar atá siad. Tabhair faoi deara le do thoil go bhfuil difríochtaí idir na spriocanna teiripeacha idir na treoirlínte, fiú idir an dá threoirlíne a foilsíodh in 2021. Léiríonn dath gorm na gcolún an sprioc BP. Is ionann luachanna uimhriúla aonair i dearg agus na luachanna is airde de na trí threoirlíne don choincheap céanna (BP systolic nó diastólach), in oráiste, is luachanna idirmheánacha iad, agus i glas, na luachanna is ísle de na trí threoirlíne don choincheap céanna. Déantar painéal (A) a oiriúnú ó [8]. Tá spriocanna KDIGO beartaithe maidir le CKD neamh-scagdhealaithe, neamhthrasphlandúcháin. Maidir le faighteoirí trasphlandúcháin duán, níor athraíodh spriocanna BP KDIGO 2021 ach go measartha<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

In 2021, nuashonraíodh dhá threoirlíne mhóra roimh mholtaí (2012 agus 2018, faoi seach) le haghaidh spriocanna BP do dhaoine ar a bhfuil CKD: an Treoirlíne um Chleachtas Cliniciúil 2021 Galar Duán: Torthaí Domhanda a Fheabhsú (KDIGO) chun Brú Fola a Bhainistiú i nGalar Duán Ainsealach [6] agus Treoirlíne Chliniciúil 2021 de chuid Chumann Eorpach na Cairdeolaíochta (ESC) ar Ghalair Cardashoithíoch a Chosc i gCleachtas Cliniciúil [7]. Soláthraíonn an dá threoirlíne nua teachtaireacht shimplithe a bheidh i bhfabhar glacadh agus cur chun feidhme. Ar an drochuair, tháinig laghdú suas le 20 mmHg ar na spriocanna brú fola systolic (SBP) atá molta/molta. Cruthaíonn sé seo mearbhall agus cuirfidh sé bac ar chur i bhfeidhm. Tá géarghá le teacht ar chomhdhearcadh ar cheisteanna bunúsacha mar a dhíríonn BP ar na céadta milliún duine a bhfuil CKD orthu.

Ó KDIGO 2012 GO DTÍ KDIGO 2021 TREOIRLÍNTE UM CHLEACHTAIS CHLINICIÚLA MAIDIR LE BAINISTÍOCHT BRÚ FOLA I CKD Bhí tacar sách casta de spriocanna BP i dtreoirlíne KDIGO 2012 bunaithe ar láithreacht nó easpa diaibéiteas nó albaminiúir phaiteolaíoch [.i. albaimin fuail: cóimheas creatinine (UACR). > 30 mg/g] do dhaoine fásta ar a bhfuil CKD nach bhfuil ar scagdhealú (Fíor 1A) [9]: • Moladh: neamh-diaibéitis, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Is é sin, le haghaidh KDIGO 2012, bhí BP de 140/90 mmHg leordhóthanach d'othair le CKD normoalbuminuric neamh-diaibéitis. Ní raibh aon mholadh d’othair ar scagdhealú, agus bhí an sprioc chéanna ag othair trasphlandúcháin agus ag othair a raibh albaiminiúir phaiteolaíoch orthu [9]. Tá teachtaireacht níos simplí i dtreoirlíne KDIGO 2021: ‘Molaimid go gcaithfí le daoine fásta a bhfuil ard BP agus CKD acu le sprioc SBP de<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, ar scagdhealú nó faighteoirí trasphlandúcháin duáin eisiata. I bhfoghrúpa na n-othar le CKD, ba é an BP a baineadh amach ag 1 bhliain ná 123.3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHg i gcomparáid le 136.9 ± 0.4/73.8 ± {{1. 16}}.3 mmHg [11]. In othair le CKD, tar éis meánlíon leantach de 3.3 bliana, ba é an cóimheas guaise don toradh cardashoithíoch ilchodach príomhúil ná 0.81 [eatramh muiníne 95% (CI) 0.63–1. {{30}}5] agus do bhás gach cúis ba é 0.72 (95% CI 0.53–0.99), ach d’othair a raibh sprioc SBP acu de.<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tábla 1. Coinníollacha caighdeánaithe maidir le tomhas BP oifige

Tábla 1. Ar lean

Tábla 2. Sochaithe eolaíocha a fhormhuiníonn sprioc ESC 2021 SBP de<140–130 mmHg for people with CKD

Maidir le faighteoirí trasphlandúcháin duáin, níor athraíodh spriocanna BP ach go measartha<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >Ní chuirfeadh 80 bliain d'aois tús le teiripe cógaseolaíochta le haghaidh Hipirtheannas go dtí go mbeadh a SBP Níos mó ná nó cothrom le 160 mmHg nó DBP Níos mó ná nó cothrom le 90 mmHg. I gcodarsnacht leis sin, in othair níos óige, ba é 140/90 mmHg an tairseach chun teiripe a thosú. Mar sin féin, nuair a cuireadh tús le teiripe, bhí an sprioc mar an gcéanna d'othair CKD fásta de gach aois: 130-139 mmHg SBP agus 70-79 mmHg DBP (Fíor 1 A). Bhí an sprioc CKD níos airde ná an sprioc do dhaoine níos óige (18-65 bliain) sa daonra ginearálta nó diabetics, a raibh an sprioc 120–129 mmHg SBP acu, agus dúradh nár cheart é a bheith.<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].