Athbhreithniú Scópála ar Theicnící Néarmhodúcháin i nGalar Néar-mheathlaithe: Uirlis Úsáideach Do Chleachtas Cliniciúil? Cuid 1

Coimriú:

Cúlra agus Cuspóirí: Is gnách go mbíonn lagú cognaíocha suntasach mar thréith ag galair néar-athghiniúna a théann i bhfeidhm ar dhaoine scothaosta go hiondúil ar nós galar Alzheimer, galar Parkinson agus néaltrú tosaigh-ama, a théann in olcas go suntasach le himeacht ama.

Is galair choitianta iad galair neurodegenerative a théann i bhfeidhm ar shláinte fhisiciúil daoine scothaosta, agus is é galar Alzheimer an ceann is coitianta de na galair seo. Bíonn tionchar ag an galar seo ar chumas cognaíocha agus cuimhne daoine scothaosta, rud a fhágann go bhfuil sé deacair dóibh tascanna agus saol laethúil a chomhlánú, agus fiú go dteastaíonn cúram orthu. Cé go bhfuil an feiniméan seo an-choitianta inár sochaí, ní mór dúinn breathnú ar an gceist seo go dearfach.

Ar an gcéad dul síos, cé go gcuireann galar Alzheimer isteach ar chuimhne daoine scothaosta, ní gá go gciallódh sé go laghdófar a gcáilíocht beatha. Is gnách go mbíonn daoine a bhfuil néaltrú orthu fós in ann a bheith ina mbaill ghníomhacha ina saol laethúil. D’fhéadfadh go mbeadh gníomhaíochtaí áirithe ann a dteastaíonn cúram nó cúnamh speisialta uathu, ach is féidir na dúshláin seo a shárú. Thairis sin, léirigh staidéir gur féidir le daoine a bhfuil galar Alzheimer orthu compord agus sonas iontach a fháil trína gcuimhní cinn a aisghabháil agus filleadh ar eispéiris san am atá caite.

Ar an dara dul síos, ní bhíonn galar Alzheimer dochúlaithe i gcónaí. Tá a fhios againn anois gur féidir le fachtóirí áirithe a fhorbairt a mhoilliú nó a chosc. Mar shampla, is féidir laghdú suntasach a dhéanamh ar an mbaol a bhaineann le galar Alzheimer a fhorbairt trí bheith aclaí go fisiciúil, ag cleachtadh go rialta, ag ithe aiste bia sláintiúil, agus rannpháirteach i ngníomhaíochtaí sóisialta. Is féidir leis na nósanna simplí seo cuimhne a fheabhsú freisin, sláinte mheabhrach a neartú, agus cáilíocht na beatha a fheabhsú.

Ar deireadh, ní mór dúinn a thuiscint nach ar ghaolta nó ar othair atá an locht ar an néaltrú. Cé go bhféadfadh an galar seo dúshláin a thabhairt do roinnt teaghlach, is féidir é a fheiceáil freisin mar dheis do bhaill teaghlaigh idirghníomhú agus cabhrú lena chéile. Trí thacaíocht agus cúram seachtrach, is féidir linn cabhrú le hothair oiriúnú níos fearr don ghalar agus saol bríoch a bhaint amach.

I mbeagán focal, cé go bhféadfadh galair neurodegenerative scothaosta tionchar a imirt ar chuimhne daoine, trí dhearcadh dearfach, bearta coisctheacha agus tacaíocht ó bhaill teaghlaigh, is féidir le hothair saol brí a bheith acu ina saol agus an cúram ceart agus aird spioradálta a fháil. Is féidir a fheiceáil go gcaithfimid cuimhne a fheabhsú, agus is féidir le Cistanche cuimhne a fheabhsú go suntasach toisc gur leigheas traidisiúnta Síneach é Cistanche le go leor éifeachtaí uathúla, agus is é ceann acu cuimhne a fheabhsú. Tagann éifeachtúlacht Cistanche ó na comhábhair ghníomhacha éagsúla atá ann, lena n-áirítear aigéad tannic, polaisiúicrídí, gliocóisídí flavonoid, etc. Is féidir leis na comhábhair seo sláinte inchinn a chur chun cinn ar go leor bealaí.

Cliceáil a fhios 10 bealaí chun cuimhne a fheabhsú

Go dtí seo, tá easpa roghanna cógaseolaíochta inmharthana do na hairíonna cognaíocha sna coinníollacha cliniciúla seo. Bhain staidéir éagsúla le déanaí úsáid as teicnící neuromodulation chun iarracht a dhéanamh codarsnacht a dhéanamh idir meath na n-othar.

Ábhair agus Modhanna: Rinneamar léirmheas litríochta domhain ar an gcaoi a gcuireann na teicníochtaí seo le galair néar-mheathlúcháin den scoth.

Torthaí: Tuairiscíonn an t-athbhreithniú láithreach nach gceadaíonn teicnící neuromodulation atá dírithe ar lagú cognaíocha aon chonclúid chinntitheach a bhaint amach maidir lena n-éifeachtúlacht chliniciúil cé go bhfuil an réamhfhianaise an-spreagúil.

Conclúidí: Ba cheart go ndéanfadh staidéir bhreise agus níos láidre measúnú ar acmhainneacht agus ar shrianta chur i bhfeidhm na n-uirlisí teiripeacha dóchasacha seo ar ghalair néar-mheathlúcháin.

Keywords: galar Alzheimer; lagú cognaíocha; néaltrú frontotemporal; néar-shíceolaíocht; galar Parkinson; athshlánú ; spreagadh.

1. Réamhrá

Is tosaíocht sláinte poiblí ar fud an domhain iad galair néar-athghiniúna a dhíríonn ar dhaoine scothaosta agus tá iarmhairtí suntasacha leighis, síceolaíochta agus eacnamaíocha acu.

Is iad na neamhoird is coitianta ná galar Alzheimer (AD), néaltrú frontotemporal (FTD) agus galar Parkinson (PD). Tá méadú as cuimse tagtha ar a leitheadúlacht agus ar a dteagmhas le himeacht na mblianta seo caite, agus táthar ag súil go leanfaidh siad ag fás mar gheall ar an méadú leanúnach ar an meánfhad saoil i bhformhór na dtíortha.

Níl galair neurodegenerative aonchineálach ina gcuid próifílí cliniciúla agus paiteolaíochta bunúsacha, cé go bhfuil siad tréithrithe de ghnáth ag lagú cognaíocha suntasach.

Is fachtóirí ríthábhachtacha iad am agus cruinneas na diagnóise, mar go gceadódh siad pleanáil bhainistíocht chliniciúil thráthúil agus chuí.

Toisc nach bhfuil aon chóireálacha cógaseolaíochta éifeachtacha ar fáil faoi láthair le haghaidh comharthaí cognaíocha agus mótair, le blianta beaga anuas tá staidéir éagsúla tosaithe ag fiosrú an rannchuidiú féideartha a bhaineann le teicnící neuromodulation (cosúil le teicníochtaí neamh-ionracha inchinne, NIBS) maidir le meath na n-othar i gcodarsnacht.

Tar éis cur i láthair ar na gnéithe eipidéimeolaíocha agus cliniciúla is suntasaí de gach neamhord, tuairiscíonn an t-amharc go domhain faoi láthair ar na staidéir is nua-aimseartha ar theicnící neuromodulation a dhíríonn ar lagú cognaíocha i ngalar néarmheathlúcháin.

Is é an aidhm atá againn faoi dhó ná an réamhfhianaise atá ar fáil sa réimse faoi láthair a thaispeáint agus a mholadh gur cheart go ndéanfadh taighde breise measúnú ar acmhainneacht agus ar theorainneacha na roghanna teiripeacha seo.

1.1. Próifílí Cliniciúla ar Ghalair Néar-athghiniúna

Is neamhord neurodegenerative forleatach é galar Alzheimer (AD) a léiríonn níos mó ná 60% de dhiagnóisiú néaltrú i measc daoine scothaosta [1]. Tá néarfhiseolaíocht AD tréithrithe go príomha ag an carnadh eischeallach de phlaiceanna amyloid-peptíde (A ) agus tangles neurofibrillary intracellular ina bhfuil tau proteinon fosfarylated réigiúin cortical agus fo-cortical [2,3].

Tugann na mínormáltachtaí áitiúla seo dúshlán do shláine cheirbreach ar scála mór, rud a fhágann atrophy ábhar bán agus liath domhanda a bhaineann leis na réigiúin tosaigh, cortex cingulate agus ama agus precuneus, atrophy hippocampal roghnach agus toirt méadaithe ventricular [4-6].

Is dócha go mbeidh damáistí ciorraithe néaracha ar scála mór mar bhonn le hairíonna cliniciúla in AD mar go nochtar cóireálacha atá dírithe ar charnadh amyloid a laghdú chun meath cognaíocha agus cuimhne a laghdú [7].

Tagann na léirithe néarfhiseolaíocha seo roimh thús na hairíonna cliniciúla iompraíochta agus síciatracha, agus mar sin is fachtóir ríthábhachtach diagnóiseach é a bhrath go luath [8]. Is éard atá i gceist leis na hathruithe cognaíocha céadbhraite ná caillteanas cuimhne forásach, aisghabháil lagaithe eolais shéimeantach, aird amhairc-spásúil laghdaithe agus easaontas topagrafach [9-11], go háirithe i luath-thosú AD [12].

Ansin, leathnaíonn dul chun cinn an ghalair na neamhghnáchaíochtaí ar leibhéal ar scála mór a bhaineann le líonraí fadraoin [3], rud a fhágann go bhfuil lagú mór ar fheidhmeanna forghníomhaitheacha [13] agus amnesia anterograde [14].

Níor aimsíodh leigheas cinntitheach le haghaidh AD go fóill, ós rud é nach bhfuil an aetiology fós anaithnid agus nach bhfuil an pataigineas soiléir (le haghaidh areview féach [15]). Ar an ábhar sin, ní féidir leis na príomhphrótacail theiripeacha iarracht a dhéanamh ach dul chun cinn an ghalair a mhaolú trí na hairíonna a laghdú nó moill a chur ar a dtosú chun leibhéal leordhóthanach d’fheidhmiú fisiceach, síceolaíoch agus sóisialta a choinneáil [16].

Is neamhord néarmheathlúcháin é an néaltrú frontotemporal (FTD) a roinneann comóntachtaí difriúla le AD ach, go héagsúil ó AD, ní bhaineann meathlú hippocampalda leis, rud a chaomhnaítear cuimhní eipeasóideach agus dírbheathaisnéiseach [17,18].

Tá léirithe cliniciúla FTD ilchineálach, ach is féidir dhá phríomhathraitheach a aithint: an t-athróg iompraíochta (bvFTD) agus an afasia forásach príomhúil (PPA) atá roinnte ina mhalairt shéimeantach (svPPA), athraitheach neamh-líofa (nfvPPA). agus malairt alogóipéideach (lvPPA).

Is sainairíonna é an t-athraitheach iompraíochta (bvFTD) go bhfuil meath ar cortices tosaigh agus tosaigh a chinneann neamhghnáchaíochtaí iompraíochta agus laguithe ar fheidhmeanna feidhmiúcháin agus cuimhne oibre [19] chomh maith le heasnaimh aird, iompraíochtaí géarleanúnacha agus rigidity meabhrach [20,21].

Sna céimeanna deiridh de dhul chun cinn galair, mar thoradh ar rannpháirtíocht an DLPFC tá easnaimh shuntasacha i gcumas pleanála agus eagrúcháin [22]. Is sainairíonna é an t-athraitheach shéimeantach (svPPA) ná díghiniú na cortices ama clé, lár agus inferior [23,24] a bhaineann le cailliúint bhrí an fhocail [19].

I measc na n-airíonna lárnacha a bhaineann le svPPA tá caillteanas cuimhne shéimeantach i bhfearainn bhriathartha agus neamhbhriathartha, deacrachtaí maidir le hainmneacha agus aghaidheanna daoine aitheanta a aithint, anómia, agus deacrachtaí léitheoireachta agus litrithe.

Tugann lagú i bhfeidhmiú neamhbhriathartha le fios gur galar é svPPA a théann i bhfeidhm ar shláine an eolais shéimeantaigh seachas riocht a bhaineann le teanga amháin [25].

Is sainairíonna é an t-athraitheach neamh-líofa/agramach (nfvPPA) ag atrophy cortical sna gyrus tosaigh inferior clé, premotorcortex agus insula roimhe [26]. Is cúis leis an atrophy seo urlabhra agrammatach, easnaimh i dtuiscint abairtí casta go comhréir agus apraxia cainte, agus is gnách go gcaomhnaítear brí shéimeantach na bhfocal aonair [18,27].

Is é an tríú cineál PPA ná PPA logopenic (lvPPA). Tá an fhoirm seo tréithrithe ag atrophy an temporalcortex posterior chlé agus lobe parietal inferior, a eascraíonn i aimhrialtacht, dysfluency, pianbhreith athrá lagaithe, gramadaí simplithe fós caomhnaithe agus lagaithe ag an leibhéal fóineolaíoch agus comhréire de phróiseáil foclóireachta [18].

Is sainairíonna clasaiceach é galar Parkinson (PD) ag sraith de lagú mótair lena n-áirítear tremor, akinesia, rigidity agus éagobhsaíocht postural. Léiríodh go forleathan freisin go bhfuil meath cognaíoch ina symptom PD mór, agus go minic níos díblithe fós [28].

I go leor cásanna, d’fhéadfaí lagú sa réimse cognaíocha a aicmiú go hiondúil mar lagú cognaíocha éadrom lánséidte (MCI) [29].

Nochtann scrúdú neuropsychological ar fheidhmeanna cognaíocha in othair PD de ghnáth easnaimh éadrom go measartha sa réimse radhairc-spásúil, aird, cuimhne oibre (WM), próiseáil mhothúchánach [30] agus laghdú ginearálta ar fheidhmeanna feidhmiúcháin [31].

1.2. Forbhreathnú ar Theicnící Neurostimulation

Chuir éachtaí teicneolaíochta uirlisí nuálaíocha a d'fhéadfadh a bheith úsáideach ar fáil do thaighdeoirí agus do chliniceoirí le déanaí. Ar mhaithe leis an athbhreithniú reatha, díreoimid anois ar theicnící néarspreagthacha.

Tá neuroplasticity ar cheann de na príomhspriocanna de phrótacail éagsúla cognaíocha, fisiceacha, cógaseolaíochta agus neurostimulation [32]. Is féidir neuroplasticity a tharlú trí spreagadh díreach a dhéanamh ar sprioc-réigiúin inchinne trí theicnící spreagtha inchinne neamhionracha éagsúla (NIBS).

Is féidir leis na teicníochtaí seo an inchinn a spreagadh trí spreagadh maighnéadach (TMS) nó sruth díreach (tDCS) agus sruth ailtéarnach (tACS) a sholáthar ón taobh amuigh den cloigeann. Mar gheall ar a gcumhacht chun gníomhaíocht cheirbreach a mhodhnú go díreach, baineadh úsáid as teicnící NIBS go forleathan i gcóireálacha ar ghalair néareolaíocha a bhaineann le cur isteach ar ghníomhaíocht cheirbreach [33-35].

Mar a thugamar faoi deara cheana féin, is féidir na teicníochtaí seo a ghlacadh i gcomhar le hoiliúint chognaíoch eile nó le neurofeedbackprotocol leictreach chun gníomhaíochtaí réigiúin inchinn ar leith a mhodhnú [36]. cuisle maighnéadach neamh-ionrach thar an cloigeann [37].

Is féidir TMS a chur i bhfeidhm trí chur chuige éagsúla a ghlacadh, mar shampla bíoga aonair, bíoga péireáilte nó bíoga iolracha a sheachadadh. Is bealach eile chun plasticity inchinn a spreagadh trí "spreagadh leictreach trascranial" a thagraíonn do spreagadh srutha trascranial díreach (tDCS) agus spreagadh trascranialalternating-reatha (tACS). ).

Tá an dá theicníc seo bunaithe ar an bprionsabal céanna: sreabhadh sruth ó leictreoid amháin go ceann eile a spreagann modhnú leictreafiseolaíoch sa réigiún inchinn spriocdhírithe [38].

Is é an difríocht idir tDCS agus tACS ná go soláthraíonn an chéad cheann sruth cobhsaí le himeacht ama agus braitheann a mhodhnú excitatory nó coisctheach ar thairseach excitability na féidearthachtaí membrane ar a bhfuil leictreoid (orcaodal anóideach, faoi seach) suite thar an sprioc-réigiún [39], agus an soláthraíonn an dara ceann sruth a athraíonn go rithimeach os cionn agus faoi bhun náid le himeacht ama le gníomhaíocht ascalach a spreagann aimplitiúid ar leith agus minicíocht. Mar sin féin, go dtí seo, is beag atá ar eolas faoi na comhghaolta beachta leictreifiseolaíocha agus an mheicníocht shonrach atá mar bhunús le tACSeffects.

Tugann dhá hipitéis a nglactar leo faoi láthair le fios go gcuireann tACS isteach go díreach ar ascaluithe inchinne bunúsacha agus/nó go n-eascraíonn athruithe synaptic mar thoradh ar tACS trí mheicníochtaí plaisteachtachta spike-time-dependent [40].

2. Modhanna

Rinneadh athbhreithniú litríochta bunaithe ar EBSCO-, Google Scholar- agus PubMed ar staidéir néarmhodlú a dhíríonn ar ghalair néar-mheathlúcháin. Ba iad seo a leanas na teaglaim d’eochairfhocail a cuireadh isteach le haghaidh fiosrúcháin: “spreagadh maighnéadach trascranial” NÓ “spreagadh srutha dhírigh trascranial” NÓ “spreagadh inchinne” AGUS “galar Alzheimer” NÓ “néaltrú tosaigh-aimsire” NÓ “galar Parkinson”.

Leathnaíodh an t-athbhreithniú tuilleadh trí bhreithniú a dhéanamh ar na hailt ábhartha go léir a tuairiscíodh i dtagairtí gach páipéir. Díríodh an anailís go príomha ar mhodhanna maidir le spreagadh inchinne, tréithe othar, láithreacht/neamhláithreacht comharthaí cognaíocha, dearadh staidéir agus prótacail thurgnamhach, cainníochtú paraiméadair spreagtha spéise agus sonraí íomháithe inchinne, nuair atá siad ar fáil.

Chuireamar as an áireamh taighde ar ábhair shláintiúla amháin agus/nó a rinneadh in ainmhithe neamhdhaonna. Toisc go bhfuil an réimse seo de thaighde cliniciúil feidhmeach nuálaíoch agus mar sin ní féidir a bheith ag súil le roinnt trialacha cliniciúla randamacha rialaithe móra a aimsiú a ndéanfar measúnú orthu i dtéarmaí a n-éifeachtúlachta, chuireamar san áireamh freisin i ár n-athbhreithniú ar staidéir mhionscála dea-dhéanta a léiríonn formhór na staidéar a rinneadh go dtí seo.

3. Nua-aimseartha

3.1. Galar Alzheimer

Ag cur san áireamh a mhinicíocht agus a leitheadúlacht, tá AD ar cheann de na neamhoird neurodegenerative is mó staidéar. Tá litríocht ollmhór ar fáil mar sin a thugann aghaidh ar roghanna teiripeacha féideartha chun lagú cognaíocha othar a laghdú.3.1.1.

Spreagadh Maighnéadach Trascranial-TMSSingle-pulse TMS (spTMS) a úsáidtear go coitianta chun an ciorcad a iniúchadh nó chun plaisteacht agus freagairt fiseolaíoch a thuiscint.

Chun críocha cliniciúla, baineadh úsáid as den chuid is mó chun AD [41] a bhrath go luath, diagnóis luath de néaltrú agus MCI [42,43] agus chun dul chun cinn meath cognaíocha a thuar [44,45].

Mar sin féin, ós rud é go bhfuil sé teoranta ina chumas modhnú fadtéarmach a fháil ar excitability cortical, ní úsáidtear go coitianta é chun críocha teiripeacha. perturbation de ghníomhaíocht cheirbreach fada buan [46].

Is cineál sonrach TMS é spreagadh pléasctha Theta is féidir a chur i bhfeidhm trí úsáid a bhaint as prótacail éagsúla (m.sh., leanúnach nó eatramhach), agus glactar leis go réasúnta go léiríonn sé foghlaim néarach i bhfoirm Hebbian de plasticity synaptic fadtéarmach.

Braitheann éifeacht modhnú an chineál seo de spreagadh cheirbreach ar chruth an choil, a chuireann isteach ar dhoimhneacht an tsuímh spreagtha [47] mar aon leis an déine, fad agus minicíocht ag a seachadtar bíoga [48,49].

Is é an prótacal rTMS is mó a úsáidtear faoi láthair le haghaidh modhnú fada buan ar excitability cheirbreach ná an rTMS ard-minicíochta (HF-rTMS; le haghaidh athbhreithnithe, féach [50]), arb é atá ann traenacha amháin nó níos mó de mhinicíochtaí spreagthaigh níos mó ná 1 a sheachadadh. Hz. Léirigh an prótacal HF-rTMS éifeachtúlacht agus fad níos mó le himeacht ama i gcomparáid leis an minicíocht íseal (LF;<1 Hz) rTMS [51]. 

Mar sin féin, d'fhéadfadh an difríocht san éifeachtúlacht a breathnaíodh idir an dá chineál prótacal rTMS seo a bheith ag brath ar an leathsféar spreagtha, toisc go bhféadfaí HF-rTMS excitatory agus LF-rTMSactivity coisctheach a úsáid go difreálach ar an dá leathsféar mar chúiteamh ar idirghníomhaíochtaí díchothromaithe idir-hemisféir. baineann lagú in AD le cuimhne cuimhne, fadhbréiteach, réasúnaíocht agus rialú mothúchánach, is iad na réigiúin réamhtheaghlaigh príomhspriocanna NIBS.

Tá Turriziani et al. [52] spreag an cortex prefrontal dorsolateral ceart (DLPFC) leLF-rTMS ar feadh 10 nóiméad roimh thasc cuimhne aitheantais neamhbhriathartha. Chonaic siad léirithe cuimhne feabhsaithe tar éis an fíor-spreagadh ar an DLPFC ceart i gcomparáid leis an spreagadh ceart-sham. I gcodarsnacht leis sin, níor tugadh faoi deara aon fheabhsú ar spreagadh an DLPFC clé.

Sa dara turgnamh crossover, spreag siad an DLPFC ceart cúig lá / seachtain ar feadh dhá sheachtain agus fuarthas amach go raibh feabhsuithe fós ar feadh ceithre seachtaine ar a laghad tar éis dheireadh na cóireála. Léirigh athbhreithniú córasach le déanaí [53] éifeachtaí riarachán fada HF-rTMS do cóireáil neamhoird néareolaíocha agus síciatracha éagsúla, AD san áireamh.

Rinne dhá staidéar iniúchadh ar éifeacht chliniciúil HF-rTMS ag 20 Hz thar an DLPFC, ag spreagadh ach an leathsféar clé ar feadh 20 seisiún [54] nó DLPFC clé agus ar dheis ar feadh 13 seisiún [55].

Sa chéad chás, breathnaíodh feabhas iar-oiliúna ar an leibhéal iompraíochta ar an Scála Rátála um Phaiteolaíochtaí Iompraíochta i nGalar Alzheimer (BEHAVE-AD) chomh maith le feabhas ar fheidhmeanna cognaíocha a ndearnadh measúnú orthu le Foscála Cognaíocha Scála Measúnaithe Galar Alzheimer (ADAS-Cog). [54]. Sa dara cás, níor thug siad faoi deara aon fheabhsuithe suntasacha ag deireadh na gceithre seachtaine oiliúna, ach thug siad faoi deara feabhsuithe ar scóir Measúnú Cognaíocha Montreal (MoCA) le linn na seachtaine a dó agus trí [55].

Rinneadh an chuid is mó de na staidéir ag baint úsáide as corna ocht gcruth, nach féidir ach an chuid dromchla den cortex cerebral a spreagadh, agus is féidir le cornaí eile réigiúin inchinn a spreagadh atá suite níos doimhne ag fachtóir de thrí [56].

Tugtar doimhne TMS(dTMS) ar an gcineál seo de spreagadh domhain. Tá Avirame et al. [57] a úsáidtear dTMS ag 10 Hz chun hubregions déthaobhacha domhain prefrontal a spreagadh i 20 seisiún in othair le AD measartha go dian.

Rinneadh an measúnú cognaíoch roimh agus tar éis na cóireála ag baint úsáide as tástáil chognaíoch ríomhairithe (Minsdtreams; NeuroTrax Corp., Bellaire, TX, USA) agus Scrúdú Cognaíocha Addenbrooke (ACE).

Léirigh réamhchomparáidí agus iar-chomparáidí feabhsuithe gar-thairsí sa dá mheasúnú, ach ní raibh ach othair a fuair scóir níos ísle ar ACE (<50) showed significant improvements at the end of the training. 

Ina theannta sin, rinneadh comhghaolú diúltach idir athruithe ar scóir ACE agus scóir bhunlíne, rud a thugann le tuiscint go bhféadfadh idirghabháil dhéthaobhach dTMS a bheith an-luachmhar in othair a bhfuil lagú trom orthu.

For more information:1950477648nn@gmail.com