Treochlár Maidir le Parathyroidectomy D'Iarrthóirí Trasphlandúcháin Duán

Teibí

Galar duáin ainsealachmianraí agusneamhoird cnámhféadfaidh sé fós tar éistrasphlandú duáin rathúil. Seasmhachhyperparathyroidismaitheanta i suas le 80% d’othair ar feadh na chéad bhliana ina dhiaidh sintrasphlandú duáin. Níl moltaí dochta i dtreoirlínte idirnáisiúnta maidir le bainistiú nahyperparathyroidism leanúnach. Mar sin féin, tá baint aige le nódú díobhálach agus torthaí othar, lena n-áirítear riosca briste níos airde agus riosca méadaithe básmhaireachta uile-chúise agus caillteanas allagrafta. Is féidir cóireáil leighis a dhéanamh ar hyperparathyroidism tánaisteach (vitimín D, ceanglóirí fosfáit, agus cailciméiticí) nó go máinliachta (parathyroidectomy).

TEA Luibhe NUA DOOthair GALAR Duán Ainsealach

Molann moltaí treoirlíne teiripe leighis ar dtús ach ní shoiléiríonn siad spriocanna hormóin parathyroid opta nó tásca agus uainiú parathyroidectomy. Níl aon treoirlínte soiléire nó staidéir fhadtéarmacha ann maidir le tionchar teiripe hyperparathyroidism. Tá parathyroidectomy níos éifeachtaí ná cóireáil leighis, cé go bhfuil baint aige le rioscaí gearrthéarmacha méadaithe. Go hidéalach, ba chóir parathyroidectomy a dhéanamh roimh trasphlandú duáin chun hipearparathyroidachas leanúnach a chosc agus torthaí graft a fheabhsú. Molaimid anois treochlár do bhainistiú hyperparathyroidism tánaisteach in othair atá incháilithe do thrasphlandú duáin a chuimsíonn tásca agus uainiú (trasphlandú duán roimh nó iar-duáin) parathyroidectomy, meastóireacht ar mhéid na faireoga parathyroid agus comhtháthú mhéid na faireoga parathyroid sa próiseas cinnteoireachta ag foireann ildisciplíneach deNephrologists,raideolaithe, agusmáinlianna.

Eochairfhocail:trasphlandú duáin, parathyroidectomy, hyperparathyroidism tánaisteach

RÉAMHRÁ

Is é trasphlandú duán (KT) an teiripe caighdeánach athsholáthair duánach le haghaidh teip duánacha. Tá marthanacht níos fearr ag faighteoirí trasphlandúcháin duán (KTRanna), laghdaítear riosca cardashoithíoch, caighdeán beatha feabhsaithe, agus costais eacnamaíocha sláinte laghdaithe ná othair scagdhealaithe [1-3]. Mar sin féin, tá KTRs faoi ualach ag éifeachtaí marthanacha a ngalar duáin ainsealach roimhe seo (CKD). Cé gur measadh gur éirigh le KT an neamhord CKD-mianraí agus cnámh (CKD-MBD) a cheartú go mór, fanann CKD MBD i KTRanna, cé go n-athraíonn an feinitíopa. Braitheann CKD-MBD iar-KT ar damáiste cnámh roimhe seo, hyperparathyroidism tánaisteach leanúnach (SHPT), de novo CKD-MBD, agus teiripe imdhíon-bhrú. Athraíonn ranníocaíocht gach ceann de na comhpháirteanna seo le himeacht ama [4] (Fíor 1).

Tá HPT leanúnach i láthair i suas le 80% d’othair ar feadh na chéad bhliana tar éis KT agus d’fhéadfadh a iarmhairtí cliniciúla agus bithcheimiceacha a bheith ann ar feadh blianta mura gcaitear go cuí [5-7]. Níl moltaí dochta i dtreoirlínte idirnáisiúnta maidir le leibhéil arda PTH réamh-thrasphlandúcháin a bhainistiú, ach mar gheall ar na héifeachtaí diúltacha a bhíonn ag HPT leanúnach ar thorthaí nódúcháin agus othar is gá treochlár a shainiú maidir le bainistiú SHPT in othair atá incháilithe do KT trí anailís a dhéanamh ar fhianaise shean agus nua. .

SHPT agus HPT treasach (THPT): pathophysiology

HPT is very common in CKD patients. It is present in ∼50% of patients with stage 3 or 4 CKD and in >90% díobh siúd a bhfuil teip duánacha orthu [8]. Tá méadú mór tagtha ar an eolas ar phaitfhiseolaíocht SHPT le blianta beaga anuas. Tá an dá hormone parathyroid (PTH) agus fachtóir fáis fibroblast 23 (FGF-23) ina ranníocóirí tábhachtacha do SHPT a roinneann na héifeachtaí duáin céanna ar chailciam (ath-ionsú feabhsaithe) agus ar fosfáit (eisfhearadh méadaithe) ach a bhfuil éifeacht eile acu ar an. meitibileacht vitimín D [9]. PTH. Tá ról lárnach ag PTH i láimhseáil cailciam: nuair a thiteann an leibhéal cailciam serum faoi bhun an ghnáthphointe socraithe, cuirtear an receptor braite cailciam (CaSR) i ngníomh chun scaoileadh PTH ó na faireoga parathyroid a chur chun cinn. Méadaíonn PTH resorption cnámh, ag scaoileadh cailciam san fhuil; gníomhaíonn sé an tiontú i gcealla feadánacha de 25-hiodrocsaivitamin D go dtí a fhoirm ghníomhach 1,25-dé-hiodrocsa vitimín D [1,25(OH)2D] agus ath-ionsú cailciam; agus feabhsaítear táirgeadh FGF-23 trí uasrialáil 1 a bhaineann le gabhdán núicléach in oistéitítí (Fíor 2). Sna feadáin chóngaracha, is é is cúis le PTH ná inmheánú na gcomhtransporters sóidiam-fosfáit NPTIIa agus NPTIIC, ag méadú fosfaturia agus ag ísliú fosfáit serum [10, 11]. Cuireann filleadh serum cailciam chuig gnáthluachanna na CaSRanna ina thost, ag gnáthú luachanna PTH [12, 13]. Níl na bealaí cúitimh seo éifeachtach i CKD mar go bhfuil roinnt fachtóirí fós ann mar thoradh ar dhul chun cinn SHPT agus CKD: hipocalcemia, hipearfosfáitimia, leibhéil ísle vitimín D gníomhach, agus leibhéil arda FGF-23. Tá an fhreagairt chnámh ar PTH dí-eagraithe go mór i CKD chun cinn, feiniméan ar a dtugtar hyporesponsiveness nó friotaíocht PTH (Fíor 3). Is iad na príomhfhachtóirí a bhaineann le friotaíocht PTH ná luchtú fosfáit, easnamh calcitriol, strus ocsaídiúcháin, laghduithe ar receptor hormone parathyroid 1 (PTH1R), agus mífheidhmiú, carnadh blúirí PTH, antagonists an chosáin Wnt / -catenin, agus tocsainí uremic. Féadfaidh láithreacht blúirí PTH i gcomhar le dí-íogrú PTH1R leitheadúlacht ard galar cnámh láimhdeachais íseal le linn SHPT agus an hypocalcemia leanúnach [14] a mhíniú.

FGF-23. Méadaíonn FGF-23 go han-luath i CKD chun carnadh fosfáit a chosc [13] trí scagachán glomerular phos phate laghdaithe a chúiteamh. Comharthaíonn FGFanna trí cheithre ghabhdóir FGF éagsúla (FGFR1-4), ar gabhdóirí tyrosine kinase iad go léir. Is dócha gurb é FGFR1c an FGFR is tábhachtaí maidir le comharthaíocht FGF-23, ar a laghad faoi choinníollacha fiseolaíocha, agus éilíonn sé láithreacht coreceptor -Klotho [15]. I gcealla feadánacha cóngaracha, cuireann FGF-23 ceangailteach leis an gcoimpléasc FGFR1-Klotho fosfatúria chun cinn trí léiriú iompróirí fosfáit NPTIIA agus NPTIIC a laghdú agus laghdaítear ionsú putóige fosfáite freisin trí ghníomhaíocht CYP27B1 a laghdú [ie 1,25(OH)2D glúin] [9, 10]. Déanann FGF-23 freisin 1- - hiodrocsaile a shochtadh ar bhealach atá ag brath ar Klotho (FGFR1) agus trí FGFR3 agus FGFR4 ar bhealach neamhspleách ar Klotho [16]. Feabhsaíonn infhaighteacht laghdaithe 1,25 (OH) 2D, ar a seal, sintéis PTH [17]. Ina theannta sin, laghdaíonn athlasadh, albuminuria [18], agus fachtóirí eile freisin léiriú Klotho duáin go luath i CKD, rud a fhágann go bhfuil frithsheasmhacht in aghaidh FGF-23 [19]. I CKD chun cinn, níl éifeachtaí fosfaturacha PTH agus FGF-23 le feiceáil a thuilleadh, agus ardaíonn leibhéil fosfáit serum ard leibhéil PTH freisin [20, 21].

Gníomhaíonn FGF-23 FGFRanna trí dhá phríomhbhealach: gníomhachtú Klotho-spleách ar an easghluaiseachta próitéine kinase mitogen-gníomhachtaithe (MAPK) agus easghluaiseachta neamhspleách ar Klotho arb iad is sainairíonna é gníomhachtú fachtóir cailcínithe-núicléach T-chealla gníomhachtaithe (NFAT). ) (Fíor 2). Go sonrach, i faireoga parathyroid, déanann FGF -23 íosrialáil ar secretion PTH go príomha trí ghníomhachtú clasaiceach Klotho-spleách nó go tánaisteach tríd an easghluaiseachta neamhspleách Klotho [22]. I SHPT dian, tá an éifeacht coisctheach seo in easnamh mar thoradh ar na gabhdóirí laghdaithe FGF-23-Klotho-spleách i faireoga parathyroid [23, 24].

Céimeanna seicheamhacha i bhforbairt SHPT.

Tá ceithre phhatrún seicheamhach de hipearpláis parathyroid tréithrithe ag forbairt HPT. Tá an chéad chéim iomadú polyclonal tréithrithe ag hipearpláis idirleata nó nodularity luath i hipearpláis idirleata. Mura ndéantar é a bhainistiú go cuí agus go ionsaitheach, forbraíonn faireoga roid parathy leathnú monaclónach forásach le hipearpláis nodular nó gland nodular amháin [23, 25]. Tá HPT marthanach agus drochrialaithe ina chúis le hathrú ó hipearpláis idirleata go nódúil de réir a chéile (Fíor 4). De ghnáth léiríonn na nodules seo gnéithe feidhmiúla adenomas uathrialacha mar atá i HPT bunscoile. Tá hipearpláis nodular tréithrithe ag léiriú laghdaithe ar receptor vitimín D, CaSR, FGFR1, agus a comh-receptor Klotho, rud a fhágann go bhfuil SPHT teasfhulangach do chóireálacha leighis cosúil le gníomhairí vitimín D agus cailciméiticí. Is é seo an pointe gan filleadh, ar a dtugtar THPT [25]. Is gnách go bhfaightear THPT iar-KT, cé gur féidir é a fheiceáil in othair ar scagdhealú. In othair scagdhealaithe, ní mór THPT a idirdhealú ó SHPT le hypercalcemia iatrogenic gaolmhar agus / nó hyperphosphatemia a bhaineann le ró-chóireáil, m.sh. le vitimín D [23]